Medicina bazată pe dovezi. Deşi veche ca şi concept, avându-şi originile în perioada de mijloc a seco-lului 19, medicina bazată pe dovezi a explodat şi a creat adevărate conflicte în lumea medicală în ultimele doua decenii.
Definiţia utilizată extensiv în literatura de specialitate a fost dată de profesorul Sackett în 1996: „…este utilizarea scrupuloasă, clară şi logică a celor mai bune dovezi medicale existente în prezent în luarea deciziei medicale asupra îngrijirii individualizate a pacientului”(1). Analiza definiţiei ar trebui să ofere suficiente contraargumente oponenţilor acestui tip de medicină, respectiv celor care susţin că o abordare de acest tip a decizei medicale ar mecaniciza actul medical, suprimând libertatea de gândire a clinicianului. Ceea ce trebuie subliniat este faptul că esenţa medicinii bazate pe dovezi este îmbinarea experienţei clinice individuale cu informaţia medicală „bună”, existentă în literatura medicală. Aici intervine însa falia: ce definim drept literatura bună? Sau, mai exact, cum citim literatura medicală? Există, descrise în literatură, două modalităţi: „the doing mode” (medicul îşi defineşte întrebarea, caută literatura medicală adecvată, o parcurge într-un mod analitic/critic, aplică răspunsul găsit în practica medicală şi evaluează ulterior eficienţa procesului) sau „the using mode” (se utilizează resurse medicale care oferă informaţia déjà analizată critic, verificate) (2). Prezentul ne confruntă cu o explozie de informaţie medicală. Din acest motiv, cea de a doua modalitate de a citi literatura medicală pare a fi cea mai timp eficientă, însă nu şi cea mai cost eficientă, având în vedere faptul că majoritatea bazelor de date care oferă medicaţia déjà analizată critic sunt contra cost. Procesul de obţinere a informaţiei medicale cunoaşte o serie de etape:
Primul pas este formularea întrebării într-un mod în care să poată primi un răspuns. O întrebare bine formulată trebuie să fie clară, focalizată pe problemă şi să poată primi un răspuns în urma analizei literaturii medicale, adică să se supună formatului PICO (pacient/problemă, intervenţie, comparaţie, outcome). În esenţă trebuie să ne întrebăm care e categoria de pacienţi şi care e problema pe care vrem să o abordăm, care e modalitatea de abordare (ce tip de test diagnostic să folosim, ce terapie, etc), care sunt variantele de intervenţie (ce teste, ce terapii) pe care dorim să le comparăm, care sunt consecinţele asupra pacientului, în cazul aplicării intervenţiei alese (2).
Pasul doi este căutarea dovezilor/evidenţelor care să ne raspundă la întrebarea pe care noi, ca medici, am ridicat-o pornind de la un pacient. Indiferent de întrebare, un articol de analiză sistematică a tuturor/majoritaţii studiilor existente la momentul dat în literatură este superior fiecarui studiu luat în parte. În ziua de azi cele mai importante şi eficiente surse de informaţie le reprezintă resursele electronice online, cu recomandarea că ar trebui utilizate site-uri sau texte care sunt revizuite cel puţin anual, selectează şi analizează critic studiile într-un mod raţional şi citează dovezile care au servit drept baza afirmaţiilor legate de practica clinică. Criteriile pentru stabilirea nivelului de evidenţă al studiilor sunt elaborate de diverse foruri ştiinţifice, dar ordinea de „credibilitate” este, în sens descrescător, în general: review-uri sistematice sau metaanalize, studii clinice randomizate cu rezultate definitive, studii clinice randomizate cu rezultate în lucru, studii de cohortă, studii case-control, studii secţionale, cazuri clinice (3). Sursele de informaţie trebuie abordate în sens descrescător al nivelului de evidenţă. Există reviste care analizează, bazat pe dovezi, alte articole din alte jurnale: ACP Journal Club http: //www.acpjc.org, Evidence-Based Medicine http://ebm.bmjjournals.com, Evidence-Based Mental Health http://ebmh.bmjjournals.com, Evidence-based Obstetrics and Gynecology; http://www.harcourt-international.com/journals/ebog, etc. Există baze de date bazate pe dovezi disponibile online: The Cochrane Library http://www.cochrane.org, Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.com, CRD database; http://www.crd.york.ac.uk/crdweb, etc.
Există surse electronice de ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi: The National Guideline Clearinghouse http://www.guide-line.gov şi Primary Care Clinical Practice Guidelines http.//medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.htm. Baza de date pentru care optăm depinde de tipul de întrebare pe care îl punem: pentru terapie, cea mai indicată este Cochrane, urmată de DARE (http://crd.york.ac.uk/crdweb) şi PubMed Clinical Queries (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml) (2).
Al treilea pas este aprecierea critică a studiilor citite; acesta este o modalitate de evaluare dezvoltată de biostatisticieni, prin care este apreciată critic validitatea, importanţa şi aplicabilitatea la pacient a datelor medicale oferite de studii. Acest mod de a citi literatura medicală necesită însă exerciţiu. Există programe online care educă în citirea critică, un exemplu fiind Critical Appraisal Skills Programme (http.//www .phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm) (2).
Pasul 4 se referă la aplicarea informaţiei găsite la pacientul concret. Informaţia trebuie discutată cu pacientul iar decizia luată după lămurirea unei serii de întrebari: caracteristicile pacienţilor din studiu sunt similare cu ale pacientului în cauză?, terapia este disponibilă şi sistemul de asigurare de sănătate e dispus să îl susţină financiar?, ce alternative există?, efectele secundare depăşesc beneficiile? evoluţia preconizată corespunde doleanţelor pacientului?
Pasul 5, cel mai adesea neglijat în practica curentă, din păcate, se referă la evaluarea rezultatelor terapiei aplicate, cu raportarea într-o modalitate sau alta (prezentări ştiinţifice, articole, mese rotunde cu colegii medici, etc) a concluziilor.
Medicina bazată pe dovezi nu înseamnă doar găsirea informatiei, ci găsirea informaţiei care se potriveşte pacientului. Simplificarea metodologiei de căutare a informaţiei şi reducerea ei la esenţa potrivită pacientului se regăşeste sub noţiunea de POEM (patient- oriented evidence that matters), dezvoltată în 1994 în special pentru medicii de familie de către D. Slawson (www.infopoems.com)(4).
Ghidurile sunt asemenea procese de analiză critică a literaturii medicale puse într-o formă uşor aplicabilă în practică, elaborate de comisii de experţi. Există o serie de elemente de subliniat, legat de ghiduri. În primul rând, modul de elaborare. Acesta presupune un grup de experţi care trec literatura dedicată unui subiect prin acelaşi proces de filtrare descris anterior. Analiza literaturii trebuie să fie sistematică. Perioada ghidurilor bazate pe consensul experţilor sau ceea ce unele articole numesc BOGSAT („a bunch of old guys sitting around talking”) a apus (4). Procesul poate dura ani şi trebuie să fie perfect transparent. Credibilitatea autorilor, distanţarea lor faţă de orice grupuri de interese de orice natură dau greutate unui asemenea document. Este important să existe mecanisme de feedback de la cei direct implicaţi- medicii practicieni şi pacienţi. Diseminarea unor asemenea protocoale este de asemenea de maximă importanţă. În plus, ghidurile trebuie să corespundă sistemului medical în care sunt aplicate. De aceea elaborarea de ghiduri naţionale care să urmeze aceeaşi paşi ar fi idealul de atins. În condiţiile în care suntem încă departe de acest deziderat, preluarea informaţiei din ghiduri internaţionale trebuie să urmeze unor întrebări logice: Cine a elaborat ghidurile? De ce şi cum au fost elaborate? Care a fost procesul de elaborare?
În acelaşi timp, ghidurile trebuie înţelese drept ceea ce sunt în realitate: ajutoare în practica medicală. Iar această înţelegere trebuie să vină dinspre ambele părţi: a celor ce elaborează ghidurile şi a celor cărora le sunt destinate. Ghidurile nu înlocuiesc experienţa clinică individuală. Nu pot fi utilizate în absenţa informaţiei medicale specifică pacientului tratat. Ghidurile se bazează pe informaţie generalizată din experienţa pe grupuri de pacienţi. Individualizarea recomandărilor ghidurilor este esenţa „artei” medicale. Să nu uităm că tratăm bolnavi, nu boli. Există o teorie numită „mass customization” legată de acest subiet. Opinia autorului său, Brent James, este că aproximativ 80% din practica medicală poate fi standardizată, dar pentru ceilalţi 20% ”ne bazăm pe specialişti experimentaţi, abili, la zi cu informaţia medicală” care conduc o formă de terapie care să fie atât standardizată, cât şi individualizată (4).
O alta tendinţă apărută ca urmare a elaborării de ghiduri de practică este ceea ce în literatură se cunoaşte drept „evidence farming”. Este vorba despre aplicarea metodelor de analiză statistică nu pe grupuri de studiu selecţionate pe bază de criterii prestabilite, ci pe grupuri de pacienţi dintr-o anumită comunitate. Aceasta ar „concretiza şi individualiza” concluziile, aducându-le mai aproape de pacient (5).
Protocoalele sunt un termen relativ fluu în literatura medicală. Protocolul este apanajul unei unităţi medicale, a unui grup de medici uniţi într-o structură organizatorică comună şi au la baza mai ales criterii de organizare. Protocolul presupune o obligativitate, ceea ce îl situează la polul opus ghidurilor. Diferenţa între cele două noţiuni poate fi esenţială în abordarea şi acceptarea lor de către medicii practicieni.
Concluzia ar fi că trebuie menţinut un echilibru: practica medicală nedublată de experienţă riscă să devină o dictatură dominată de protocoale medicale; fără cercetare/dovezi, practica riscă să cadă in desuet, să devină învechită, în detrimentul pacientului.
Bibliografie
1. Sackett DL, Rosemberg WM, Gray JA, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996; 312:71-2.
2. Huić M. Evidence-based medicine. In: Marušić M, editor. Principles of Research in Medicine. Zagreb: Medicinska naklada. 2008:219-234.
3. Connis RT, Nickinovich DG, Caplan RA, Arens JF. The development of evidence-based clinical practice guidelines. Integrating medical science and practice. Int J of Technology assessment in health care. 2000;16:4:1003- 1012.
4. White B. Making evidence- based medicine doable in everyday practice. Family Practice Management. February 2004: 51-58.
5. Hay MC, Weisner TS, Subramanian S, Duam N, Niedzinski EJ, Kravitz RL. Harnessing experience: exploring the gap between evidence- based medicine and clinical practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2008;14:707-713.
