Puntea musculară este o anomalie caracterizată printr-un traiect intramiocardic al unui segment de arteră coronară epicardică. A fost descoperită în timpul autopsiilor în anul 1737 şi descrisă angiografic în anul 1960. Aspectul angiografic tipic al punţii musculare este îngustarea sistolică a arterei epicardice alternativ cu revenirea la normal a vasului în timpul fazei diastolice a ciclului cardiac. Se descrie imaginea de: „milking effect” sau „step up-step down” .Aceasta entitate este mult mai frecventă decât s-a crezut având o incidenţă angiografică de aproximativ 15% dar poate atinge 60% în unele studii, fiind în medie prezenta la 1/3 din adulţi.Este întâlnită cel mai frecvent în 1/3 medie a LAD(artera interventriculară anterioară) , rar pe LCX(artera circumflexă) şi RCA(artera coronară dreaptă).
Deşi a fost mult timp considerată a fi o variantă a anatomiei coronariene normale s-a demonstrat că poate avea şi potenţială relevanţă clinică.
Mecanismul fiziopatologic al manifestărilor clinice este corelat pe de o parte cu tendinţa pacienţilor cu punte musculară de a dezvolta ateroscleroză iar pe de altă parte se poate corela cu mecanismul în sine de compresie sistolică. S-a demonstrat că intima arterei coronare de sub punte suferă transformări morfologice specifice ale endoteliului arterial, de asemenea agenţii vasoactivi (endothelina-1, angiotensin-convertaza, oxid-nitric endotelial sintetaza, eNOS) au o expresie mai scăzută şi procesul aterosclerotic sub punte este mult diminuat sau absent. În schimb datele studiilor efectuate sugerează că puntea miocardică este asociată frecvent cu dezvoltarea aterosclerozei în segmentele proximale ale arterei coronare implicate.
Deoarece sistola aduce numai 15% din fluxul coronarian, iar puntea este un fenomen sistolic, relevanţa clinică apare numai în situaţii particulare precum tahicardia. Tahicardia poate provoca accidente ischemice miocardice precum şi aritmice prin scurtarea fazei diastolice şi creşterea importanţei fluxului sistolic.
Din punct de vedere clinic manifestările pot fi: angina pectorală, infarctul miocardic, BAV, tahicardii supraventriculare şi ventriculare, moartea subită. Având în vedere prevalenţa mare a punţii musculare, totuşi în rândul pacienţilor aceste complicaţii sunt rare. Pacienţii pot acuza dureri toracice tipice însoţite de modificari ECG, la testele de provocare , test de effort, scintigrafie miocardică de effort, etc. Coronarografia, MSCT, RMN cardiac pot evidenţia afecţiunea. Studiile IVUS şi studiile Doppler intracoronariene au demonstrat că există un grad de compresie şi în timpul fazei diastolice, însoţită de modificări hemodinamice caracteristice în principal în faza diastolică timpurie.
Abordarea terapeutică este în primul rând medicamentoasă: beta-blocantele şi calciu-blocantele fiind în prima linie de terapie, aceste grupe medicamentoase reducând frecvenţa cardiacă, crescând intervalul diastolic , scad compresia sistolică. Nitraţii sunt de evitat. În cazuri selecţionate la pacienţi sever simptomatici presupuşi la mare risc se impune abordarea chirurgicală a arterei coronare implicate.
Un aspect particular trebuie menţionat în cazul pacienţilor tineri cu IMA cu supradenivelare de segment ST-T (cu tablou clinic, ECG, enzimatic) la care coronarografia nu decelează leziuni aterosclerotice coronariene, dar nici punte musculară evidentă. Din experienţa noastră reexplorarea invazivă la 5-7 zile de evoluţie a IMA poate evidenţia prezenţa punţii musculare miocardice care în timpul episodului acut nu era vizibilă ca urmare a tulburărilor acute de cinetică VS.
Concluzie
Punţile musculare miocardice sunt în general manifeste clinic la barbaţii tineri. Având în vedere prevalenţa epidemiologică destul de ridicată suspiciunea clinică trebuie avută în vedere în toate cazurile de dureri precordiale tipice sau atipice la pacienţi tineri cu probabilitate scazută de ateroscleroză şi fără factori de risc cardiovasculari.
În mod tradiţional punţile miocardice au fost considerate benigne, dar multiple studii recente au demonstrat potenţialul de complicaţii clinice ce pot fi periculoase incluzând ischemia miocardică şi IMA, spasmul coronarian, ruptura SIV, aritmii supraventriculare şi ventriculare, moartea subită.
Prognosticul pacienţilor cu punte miocardică nu este aşa de benign cum s-a crezut în trecut, şi odată depistaţi, aceştia ,trebuie trataţi şi monitorizaţi activ .
