Redactia Saptamana Medicala
Tomoaia Gheorghe, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, România; Academia Română de Științe, Splaiul Independenței, nr. 54, București
Focsa Laurentiu, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, România
Mang Ionel-Marius, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, România
Osteomielita acută este infecția osului şi a măduvei osoase, o boală specifică copilăriei şi afectează cu predilecţie grupa de vârstă cuprinsă între 5-15 ani. Totuşi, ea poate fi întâlnită şi sub vârsta de 5 ani, precum şi după vârsta de 15 ani, cu o frecvenţă mai scăzută. În ultimul timp este destul de frecventă şi la sugari, datorită contaminării cu tulpini de stafilococ din mediul intraspitalicesc, rezistente la antibiotice. Având în vedere frecvenţa ridicată la vârsta cuprinsă între 5 – 15 ani, în care creşterea este cea mai accentuată, a fost denumită şi „osteomielita acută a perioadei de creştere“.
Etiologie
Agentul patogen cel mai frecvent întâlnit este, în proporţie de 80% din cazuri, staphylococus aureus, dar se poate întâlni şi stafilococul alb sau citrin, în proporţie de 10%. Pătrunderea stafilococului în organism se face printr-o leziune a tegumentului sau mucoaselor sau de la nivelul unui focar septic. Focarele septice pe unde stafilococul poate ajunge la nivelul osului sunt: abcese cutanate, furuncul, angină, otită, plagă infectată, piodermită etc. De cele mai multe ori poarta de intrare nu poate fi precizată. Însă, ea poate fi prezentă cu 2-3 săptămâni înainte de debutul osteomielitei, fiind definită, din acel moment, ca și un proces infecţios banal. La nou născut leziunea iniţială este dată de o plagă ombilicală sau de un abces mamar. De la locul de intrare are loc vehicularea hematogenă, fără a se constata manifestări clinice locale. Localizarea osoasă a stafilococului este favorizată de scăderea rezistenţei generale a organismului în urma unor boli anergizante, avitaminoze, traumatisme locale sau oboseală etc. Cel mai frecvent afectate sunt oasele lungi ale membrelor, în special femurul şi tibia, care totalizează 75% din localizări. Localizarea osteomielitei la nivelul oaselor lungi are loc în apropierea cartilajelor de creştere cele mai fertile, aproape de genunchi şi de cot. La acest nivel, proliferarea osoasă este intensă, iar circulaţia locală favorizează multiplicarea germenilor.
Ramurile terminale ale arterei nutritive din apropierea cartilajului de creştere la copil şi adolescent se continuă cu o reţea capilară bogată. La nivelul acestui sistem, circulația sângelui este încetinită, fa-vorizând cantonarea germenilor. Endoteliile acestor sinusuri îşi pierd capacitatea de fagocitoză datorită acţiunii necrozante a toxinelor mi-crobiene. Însămânţarea osului se face printr-o embolie septică la nivelul arterei nutritive sau a uneia din ramurile ei. Are loc o reacţie inflamatorie de vecinătate cu un edem local şi o tromboză a capi-larelor din apropiere care va accentua ischemia teritoriului respectiv. Datorită lipsei de elasticitate a ţesutului osos, edemul progresează către suprafaţa osului afectat, dezlipind periostul la nivelul metafizei unde corticala este mai subţire. În felul acesta, este compromisă şi re-ţeaua vasculară periostică, ceea ce va accentua ischemia teritoriului respectiv. Proliferarea microbiană la acest nivel este supurativă, fapt care va duce la formarea microembolilor septici, agravând în continuare ischemia teritoriului tributar. Puroiul rezultat în urma proliferării microbiene se va exterioriza spre suprafaţa osului, ducând la formarea abcesului subperiostal.
Astfel, porţiunea de os cuprinsă între zona nutritivă vasculară trombozată şi zona decolată a periostului va fi lipsită de aport sanguin ceea ce va duce la infarctizarea şi necrozarea sa, cu formarea mai târziu a „sechestrului osos“. Procesul infecţios se dezvoltă şi spre inte-riorul osului, cu afectarea măduvei (medulită) şi constituirea ulteri-oară a abcesului medular. În formele grave, abcesul medular poate cuprinde în totalitate canalul osos. Ulterior, puroiul poate penetra pe-riostul invadând părţile moi. Sechestrul poate să fie de dimensiuni re-duse, dar alteori poate cuprinde segmente mari ale osului. Sechestrele mici se vor resorbi, însă cele de dimensiuni mari, cuprinse în teaca de os nou format pot persista perioade îndelungate de timp, întreţinând o supuraţie cronică. Concomitent, sub acţiunea iritativă a procesului inflamator la nivelul periostului, apare şi o osteogeneză intensă, formând o teacă osoasă neregulată la nivelul diafizei. Osul nou format, moale la început, constituie o teacă neregulată, care se remaniază în timp şi devine dur, condensat. Această hiperostoză rămâne un indiciu al procesului osteomielitic avut cândva în copilărie. La noul născut și până la vârsta de 18 luni, cartilajul de creştere nu este constituit, infecţia putându-se extinde, cu afectarea articulaţiei şi sechele funcţionale grave. La copilul mare şi adolescent vor apărea tulburări de creştere, iar la articulaţiile cu metafiza intracapsulară (şold, umăr) este posibilă şi apariţia artritei de vecinătate. La adult, datorită osificării cartilajului de creştere şi comunicării vasculare metafizo-epifizare, ne găsim de la început în faţa unei osteoartrite. Datorită metastazării focarelor septice pot apărea localizări secundare de supuraţie la nivelul plămânului, pericardului, ficatului, splinei, pleurei etc.
Evoluţie
Din punct de vedere clinic osteomielita acută evoluează în două faze.
1. În faza de infecţie generalizată predomină semnele de afectare septicemică, cu alterarea stării generale. Uneori, alterarea stării generale este foarte gravă, ajungându-se până la o stare toxico-septică. În această fază, fenomenele locale trec aproape neobservate.
2. În faza de localizare, manifestările generale cedează locul celor locale, apare abcesul intraosos, cu evoluţie spre supuraţie. Întreruperea circulaţiei în vasele arterei nutritive şi în vasele subperiostale creează condiţii pentru apariţia sechestrului osos.
Simptomatologia
Este diferită în funcţie de starea evolutivă a bolii.
Debutul este zgomotos, uneori fiind legat de un traumatism. Mai rar, debutul poate fi precedat de o stare de oboseală, cu dureri osoase şi articulare vagi. De regulă, în plină sănătate aparentă bol-navul prezintă frison puternic după care apare febra de tip septic cu valori de 38°-40°C. Ulterior, apare tabloul clinic al stării de septicemie, cu cefalee, convulsii, polipnee, la care se adaugă tahicardie, inapetenţă, greaţă, varsături, agitaţie şi chiar delir. Copilul are un facies congestiv, ochii încercănați lucioşi, limba uscată. agitație, adinamie, oligurie, urină hipercromă. Starea generală se alterează rapid şi necesită o atitudine terapeutică de urgenţă. Semnele locale apar mai târziu, la început discrete, după care se accentuează pro-gresiv. Segmentul de membru afectat este mai voluminos, iar tegumentele sunt edemaţiate şi prezintă o uşoară roşeaţă locală. Impotenţa funcţională este accentuată. La palpare se constată durere vie în apropierea cartilajului de creştere din zona afectată, iar temperatura regiunii este ridicată. Până când periostul nu este perforat durerile sunt foarte vii, dar după aceea intensitatea lor va fi mult diminuată. După eliminarea abcesului osteitic starea generală se ameliorează, febra începe să scadă rapid şi bolnavul intră în convales-cenţă. Mişcările articulare mult limitate în timp încep să se amelioreze rămânând însă diminuate. Supuraţia, abundentă la început, scade progresiv. Adenopatia regională acompaniază procesul supurativ.
Diagnosticul precoce este bine să se facă în primele 24-32 ore.
Pentru stabilirea diagnosticului se fac următoarele examinări paraclinice:
- Puncţia articulară pentru localizările de la nivelul şoldului şi umărului, unde la 2-3 zile de la debut apare puroiul intraarticular.
- Ecografia a devenit principala metodă de diagnostic precoce al osteomielitei acute. Ecografia evidenţiază: abcesul intrasos; edemul părţilor moi; decolarea periostului. În articulaţiile cu metafiza intraarticulară (şold, umăr), unde puroiul invadează de la început articulaţia, se evidenţiază şi o lărgire a spaţiului articular.
- IRM este foarte valoroasă în depistarea precoce a osteomielitei acute, modificările minore ale osului şi părţilor moi fiind detectabile în primele 24 de ore de la debut. Permite localizarea infecţiei osoase, şi extinderea ei spre cartilajul de creştere şi cavitatea medulară. Rezonanța magnetică nucleară are cea mai mare sensibilitate și specificitate combinată (78% până la 90% și, respectiv, 60% până la 90%) pentru detectarea osteomielitei. Infecția osoasă precoce poate fi detectată în termen de 3 până la 5 zile de la debutul bolii. Are dezavantajul expunerii îndelungate şi necesitatea sedării unui copil aflat în stare septică gravă.
Prognosticul
În osteomielita acută prognosticul este rezervat, cu toate progresele terapeutice realizate. Ea lasă sechele importante şi se poate croniciza şi recidiva cu uşurinţă. Tratamentul început în primele 3 zile poate stăpâni complet infecţia, ducând la vindecări. Tratamentul instituit între 3 şi 7 zile stăpâneşte infecţia, dar nu mai este sigură împiedicarea apariţiei leziunilor locale. Tratamentul aplicat după 7 zile de la apariţia bolii poate controla septicemia, dar are un efect minim asupra leziunilor locale.
Tratamentul osteomielitei acute
Osteomielita acută diagnosticată şi tratată în primele zile de la debut se vindecă cu restitutio ad integrum. Este de preferat un diagnostic precoce şi un tratament energic de la început pentru a preveni complicaţiile ulterioare, care presupune administrarea de antibiotice țintit conform antibiogramei, rareori când se impune tratament chirurgical.
Durata recomandată a tratamentului este de 4 până la 6 săptămâni de terapie cu antibiotice parenterală pentru a obține o rată acceptabilă de vindecare cu un risc scăzut de recurență.
