Patologia cardiovasculară la vârstnic reprezintă o temă de interes deosebit având în vedere faptul că, pe de o parte, aceasta reprezintă principala cauza de morbiditate şi mortalitate în acest segment de populaţie, dar şi faptul că, în ultimul secol populaţia cu vârsta mai mare de 65 ani s-a dublat şi se estimează că va creşte de 2-3 ori în decursul următoarelor 5 decenii. Odată cu îmbătrânirea populaţiei creşte numărul bolilor asociate, dar totodată creşte şi complexitatea abordării şi tratamentul adresat acestor boli.
O altă grupă de boli importantă în studiul stării de sănătate la pacientul geriatric este boala malignă. Numeroasele metode de prevenţie şi / sau depistare au dus paradoxal la creşterea numărului de cazuri de cancer. Un aspect important în screening îl reprezintă specificitatea. Astfel, introducerea antigenului specific prostatic (PSA) în screeningul cancerului de prostată a dus la o creştere semnificativă a cazurilor, diagnosticate în stadii precoce. Totodată, nu toţi pacienţii cu cancer de prostată în stadii iniţiale vor avea o evoluţie cu expresie clinică.
Procesul de înaintare în vârstă se asociază şi cu modificări importante în manifestările subiective ale bolilor. Astfel, patologia anginoasă prezintă o serie de particularităţi care pot expune medicul la diagnostice fals pozitive/ fals negative de infarct miocardic. Aceste particularităţi se referă, în primul rând, la o preponderenţă a formelor de ischemie silenţioasă, situaţie în care pacientul poate ignora cu desăvârşire evenimentul coronarian sau poate relata simptome care induc în eroare medicul: dispnee, diaforeză (transpiraţie abundentă, n.r.), greaţă, confuzie, durere epigastrică, sincopă („echivalenţe anginoase”). Sunt şi numeroase cazurile în care durerea este atipică, pretând, de cele mai multe ori, la confuzie cu reumatismul cronic degenerativ. Pasul următor în diagnosticul infarctului acut de miocard va fi identificarea modificărilor electrocardiografice. Având în vedere însă că la pacientul vârstnic leziunea nu este mereu transmurală (nu traversează pleura n.r.), modificările electrice pot fi modeste. În aceste condiţii, determinarea biomarkerilor cardiaci devine foarte importantă pentru precizarea diagnosticului şi iniţierea schemei terapeutice. O atenţie deosebită vom acorda creatinkinazei şi izoenzimei MB a acesteia.
Creatinkinaza este o enzima ce se găseşte în concentraţii crescute în citoplasma celulelor de la nivelul miocardului şi muşchilor scheletici şi, în concentraţii mult mai mici, la nivelul creierului.
Determinarea izoenzimei CK-MB reprezintă un test frecvent utilizat, având un rol decisiv în diagnosticarea infarctului miocardic acut. Astfel, creşterea CK-MB începe să devină evidentă la 3-8 ore de la debutul simptomatologiei şi atinge un maximum după 15-24 ore. În primele 72 ore doar la două treimi din pacienţi va mai persista o creştere a CK-MB. Cauzele nivelurilor serice crescute ale creatinkinazei MB fără existenţa infarctului miocardic acut sunt multe, deşi cele mai multe asociază, în esenţă, valori crescute ale creatinkinazei totale. Prin excluderea rezultatelor fals pozitive asociate cu alte patologii cardiace (chirurgie, traume, şoc, boli inflamatorii, angină instabilă) şi tulburări musculare scheletice (distrofii, miopatii, polimiozita, dermatomiozite, delirium tremens etc), cauzele rămase sunt de etiologie sistemică şi mai puţin întâlnite. Leziunile sistemului nervos central (neoplazii traume, accidente vasculare cerebrale ş.a.), alcoolismul cronic şi hipotiroidismul sunt, fără îndoială, cauzele cele mai clasice; însă şi alte situaţii, cum ar fi hipertermia malignă, sindromul Reye, acromegalia, bronşita cronică, insuficienţa renală, febra tifoidă şi intoxicaţia cu monoxid de carbon sau solvenţi trebuie să fie luate în considerare.
Pot apărea astfel valori fals crescute ale CK-MB, interpretate mai apoi în contextul unui sindrom coronarian acut cu tablou clinic nespecific.
Creşterea speranţei de viaţă corelat cu introducerea screeningului pentru cancerul de prostată prin dozarea PSA a dus la creşterea importantă a pacienţilor diagnosticaţi cu neoplasm de prostată în stadii incipiente de boală. De cele mai multe ori acest lucru duce la supradiagnosticare, deoarece nu toţi pacienţii vor avea expresie clinică a cancerului de prostată (evoluţie mai lentă a procesului neoplazic).
În ceea ce priveşte testul PSA, el măsoară nivelul sanguin al acestei substanţe, ce este produsă doar la nivelul prostatei, creşte semnificativ şansa depistării cancerului de prostată şi este de obicei efectuat (la cel puţin 1-2 săptămâni!) după examinarea rectală. Deoarece ejacularea poate creşte temporar nivelul PSA, este indicată abstinenţa sexuală pentru cel puţin 2 zile înainte de recoltarea probei de sânge, iar în cazul în care pacientul a fost supus unei intervenţii la nivelul aparatului urinar inferior (chiar introducerea unei sonde), intervalul până la care se poate doza PSA trebuie să fie prelungit. Creşteri ale nivelului PSA se întâlnesc şi în cazurile cu adenom de prostată (hiperplazie prostatică benignă) sau inflamaţie a prostatei (prostatita), ceea ce impune o interpretare corecta a rezultatului în context clinic. Este dovedit faptul că numai 18-30% din bărbaţii cu valori ale PSA cuprinse între 4-10 ng/mL au cancer de prostată. În cazurile incerte, medicul urolog poate calcula densitatea PSA, velocitatea PSA (viteza) şi raportul PSA liber/ PSA total, pentru a creşte capacitatea de depistare precoce a bolii maligne. În vederea determinării antigenului specific prostatic, probele trebuie recoltate înainte de biopsie, prostatectomie, ecografie sau tuşeu rectal, ştiut fiind faptul că manipularea prostatei duce la creşteri importante şi persistente ale antigenului specific prostatic (chiar până la 3 săptămâni).
Evaluarea pacientului vârstnic cu neoplasm de prostată sau infarct miocardic acut în contextul în care specificitatea biomarkerilor dozaţi (PSA, CK-MB) nu este absolută, la care se adaugă prezenţa comorbidităţilor, simptomatologia atipică, de cele mai multe ori intricată, necesită o abordare complexă printr-o colaborare strânsă interdisciplinară (geriatru, cardiolog, urolog). Corelarea adecvată a simptomatologiei şi a datelor de laborator are un rol deosebit de important în diagnosticarea corectă şi instituirea tratamentului optim. Fragment din „CKMB şi patologia prostatei la varstnic”- revista Urologie-Medical Market 2016
Nicoleta Lefter, medic rezident geriatru
Georgescu Mircea Alexandru, medic rezident geriatru
Prof. Dr. Ioana Dana Alexa, Clinica de Geriatrie şi Gerontologie Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon” Iasi
