Redactia Saptamana Medicala
Camil Ciprian Mirestean, -Spitalul Clinic Căi Ferate, Iași
Roxana Irina Iancu - Spitalului Clinic Județean de Urgențe "Sf. Spiridon" Iași
Dragos Petru Teodor Iancu - Institutul Oncologic Iași
Pandemia cu coronavirus COVID-19 a necesitat instituirea unor măsuri rapide, făcând necesară alocarea unor resurse umane și materiale din alte sectoare ale sănatății, limitând astfel accesul bolnavilor oncologici la asistența medicală de specialitate. Managementul pacienților care prezintă cancer de cap și gât implică abordări multidisciplinare, cu resurse considerabile, fiind un sector vulnerabil la constrângerile și limitările asociate cu pandemia COVID-19. Teama pacienților de infectare și limitarea resurselor din clinicile ORL și OMF sunt factori care contribuie la o “epidemie” de cazuri de cancer în stadii avansate.
Carcinomul scuamos reprezintă cel mai frecvent neoplasm al a sferei ORL și aproximativ 7% din totalul neoplaziilor, incidența anuală fiind de peste 600.000 de cazuri noi anual. Diagnosticate în stadii avansate loco-regionale, neoplaziile capului și gâtului au o incidență mai mare în țările cu standarde socio-economice scăzute, fiind asociate cu stilul de viață, consumul de tutun și alcool. Recent, un subtip tumoral asociat infecției cu virusul papiloma uman (HPV) prezintă o creștere a incidenței în special în țările dezvoltate. Spre deosebire de neoplaziile asociate unui istoric îndelungat de fumat, care apar frecvent în decada a 6-a de viață, cancerele HPV pozitive se localizează în special la nivelul orofaringelui, sunt frecvente în decadele 4-5 de viață și au un prognostic mai favorabil. Dat fiind că au răspuns pozitiv la terapia multimodală non-chirurgicală, tratamentul standard pentru boala local avansată este radio-chimioterapia concomitentă cu viza curativă. Contextul creat de-al 4-lea val al pandemiei Covid-19 ridică problema majoră a echilibrării balanței beneficiu-risc între adminstrarea unui tratament agresiv, de lunga durată, în scopul controlului bolii oncologice și reducerea la maxim a expunerii pacientului la riscul unei infectări cu virusul SARS-CoV-2. Reducerea numărului de prezentări la departamentele de oncologie și radioterapie este evident una din măsurile de care trebuie să beneficieze cazurile de cancere ale sferei ORL având în vedere potențialul unei evoluții severe și necesitatea internării acestor cazuri în departamentele de terapie intensive, sau chiar de deces.
Considerată în trecut ca fiind rezervată indicației paliative, prin riscul de efecte toxice tardive asociate iradierii organelor radiosensibile, radioterapia hipo-fracționată tinde să devină un nou standard terapeutic în contextul limitării expunerii pacientilor oncologici la o posibilă infecție SARS-CoV2.
In cazul particular al carcinoamelor scuamoase local avansate de cap și gat, tratamentul standard prin radio-chimioterapie concomitentă presupune adminstrarea radioterapiei în doza totală de 70Gy în 35 fracțiuni zilnice, 5 zile pe saptămână pe parcursul a 7 săptamâni. La aceste vizite se adaugă evaluarea inițială, simularea-CT pentru întocmirea planului de tratament, contactul cu specialistul de organ, cu oncologul medical și cu radioterapeutul pentru managementul efectelor secundare și evaluarea periodică clinică și biologică. Concomitent, se adminstrează citostatice cu un beneficiu semnificativ în controlul local și supravietuire generală, dar cu prețul unor toxicități suplimentare.
În afară de reconfirmarea valorii tratamentului standard radio-chimioterapie concomitentă asociată cu cea mai îndelungată rată de supraviețuire în cadrul unei monitorizări de 41 luni (37%), se constată imposibilitatea de compensare a efectului detrimental al întreruperii radioterapiei prin adiția chirurgiei după adminstrarea dozelor de 30-40Gy și intensificarea protocolului de chimioterapie. Se reconfirmă efectul nefast al întreruperilor de tratament radioterapeutic, efect cunoscut și asociat caracteristicilor radiobiologice ale neoplasmelor ORL/OMF.
Efectul adiției chimioterapiei concomitente la iradierea cancerelor de cap și gât este echivalent cu suplimentarea dozei de iradiere cu 7.2Gy. Considerând pierderea efectului radioterapiei cu reducerea ratei controlului loco-regional cu aproximativ 1.2% pe zi și 12-14% pe săptamână, o întrerupere a tratamentului timp de 10 zile conduce la pierderea plusului de beneficiu obținut prin chimioterapie în concomitență cu iradierea.
Interpretând aceste date în contextul riscului de infectare Covid-19, este simplu să evaluăm efectul întreruperii tratamentului și riscul de eșec terapeutic. Pentru un pacient care necesită o internare pentru tratamentul bolii Covid-19 timp de 14 zile, controlul loco-regional va fi redus cu aproximativ 16.8 %, efectul aditiv asupra raportului terapeutic al chimioterapiei concomitente fiind complet anulat.
Tehnicile moderne de iradiere cu intensitate modulată (IMRT) și mai recent arc-terapia volumetrică cu intensitate modulată (VMAT) au înlocuit treptat radioterapia conformațională, cancerele capului și gâtului fiind prima localizare în care s-a demonstrat beneficiul pentru reducerea toxicităților asociate tratamentului, dar și un control loco-regional și o supraviețuire generală superioară.
Tehnica VMAT aduce beneficiu suplimentar prin reducerea timpului de iradiere, acesta fiind un argument în favoarea reducerii aglomerării mașinilor de tratament. Nu este de neglijat nici beneficiul asupra confortului pacientului prin reducerea timpului de imobilizare cu masca termoplastică și posibilul avantaj radiobiologic oferit de livrarea dozei de radiații per fracțiune într-un timp redus.
Tehnica SIB-VMAT și chimioterapia concomitentă cu Ciplatin poate fi aleasă ca și standard în scenariul pandemic ca alternativă la tehnica IMRT secvențială în centrele de tratament care beneficiază de posibilitatea de planificare prin aceste metode. Utilizarea hipofracționării conform recomandarilor experților ar trebui implementată doar în centrele care beneficiază de tehnici cu intensitate modulate cu echipe medic-fizician-tehnician experimentate, dat fiind riscul de toxicitati severe în cazul unor erori de evaluare dozimetrică.
