Dr. Doina Dumitru-Didita
Cea mai importantă tulburare respiratorie a somnului, SAS, a fost descrisă în 1836, nu de către un clinician, ci de scriitorul Charles Dickens, în „Documentele postume ale Clubului Pickwick“, în care personajul era descris cu obezitate severă, mare gourmand, roșu la față, extrem de somnolent, mare sforăitor și lent în gândire.
Convențional este un sindrom definit prin: obezitate și hipercapnie diurnă, în absența unei alte cauze de hipoventilație.1
Ca și definiție mai detaliată, sindromul obezitate-hipoventilație (SOH) se definește ca asocierea dintre:
• obezitate cu IMC (indice masă corporală) >30 Kg/m²;
• hipercapnie diurnă (PaCO2 > 45mmHg);
• hipoxie (PaO2 < 70mmHg) în absența unei afecțiuni pulmonare sau a mușchilor respiratori. 2
SOH totuși trebuie dife-rențiat de apneea obstructivă de somn (SASO), chiar dacă în majoritatea cazurilor cele două afecțiuni se asociază.
SASO poate lipsi la unii pacienți cu Sdr. Pickwick (cca.10%).3
Prevalența bolii crește constant la nivel mondial datorită epidemiei de obezitate dar și de sindrom de apnee în somn.
Există 13 studii care au demonostrat o prevalență de 8-20% a sindromului la pacienții evaluați pentru sindromul de apnee în somn, iar dacă ne referim la pacienții cu IMC >35 kg/m2, atunci prevalența crește la 27%, ceea ce indică, că IMC-ul este un predictor al SOH.4
Obezitatea centrală, predominant abdominală, are cel mai important impact negativ asupra respirației.
Diagnostic clinic
În general prezența pacientului pentru diagnostic (polisomnografic, poligrafic) se face pentru sindrom de apnee în somn sau datorită unei insuficiențe respiratorii hipercapnice.
Pacienții diagnosticați cu Sindrom de Apnee în Somn obstructiv, sunt în marea majoritate obezi, cu IMC (indice masă coporală) >30 kg/m2, severi cu IAH (indice apnei-hipopnei) >30/ ora de somn și cu somnolență diură excesivă.
Acestor pacienți trebuie să le fie efectuată și gazometria arterial sau nivelul de bicarbonate în sânge (care este crescut).
Explorarea funcțională respiratorie în SOH, este modificată la obezi, corelat cu IMC
Sindromul de Apnee în Somn Obstructiv și Sindromul Pickwick
Prevalența Sdr. Pickwck la pacienții cu apnee
► 8 – 10% la un IMC de 30-34 kg/m²
► 18 – 25% la un IMC de peste 40 kg/m² 6
Factori de risc de hipoventilație la pacienții cu SAS: SpO2 medii nocturne
Mortalitate
Obezitatea severă, sindromul de apnee în somn obstructiv sever sunt factori independenți care cresc mortalitatea, astfel asocierea acestora va crește riscul de mortalitate.
Exista studiile Nowbar et al, Budweiser et al care au demonstrat că tratamentul de ventilație non invazivă poate scădea mortalitatea pe termen scurt la acești pacienți.
Tratament
Terapia nPAP (positive airway pressure) este considerată tratamentul de primă linie în terapie.
Scăderea ponderală și activitatea fizică sunt recomandări obligatorii acestui diagnostic, ele putând modifica severitatea și prognosticul.
CPAP (continuus positive airway pressure) poate fi indicația inițială sau în absența sau indisponibilitatea altor forme disponibile de terapie.
Recomandările rămân totuși de terapie Bilevel PAP pentru sindromul de obezitate hipoventilație, fiind consoderată o formă de ventilație non invazivă.
Bilevel PAP este tot o formă de terapie bazată pe presiune pozitivă continuuă, aplicată prin intermediul unei măști (nazale, oro-nazală, totale), dar în care există două presiuni pozitive aplicate, cea de EPAP (expiratory positive airway pressure), cea considerată cu funcție de CPAP, în remiterea evenimentelor respiratorii obstructive și o presiune de IPAP (inspiratory positive airway pressure) care elimină hipopneile și îmbunătățește saturația de oxigen în sânge.
Presiunea de suport, este considerată diferența de presiune între EPAP și IPAP din timpul terapiei.
La titrarea manuală polisomnografică EPAP-ul se crește trepatat până când dispar evenimentele obstructive de tip apnee, iar IPAP-ul se crește dacă volum tidal este scăzut sau persistă hipoxemia.
Oxigenoterapia, ca și terapie suplimentară este recomandată atunci când saturația de oxigen în sânge se menține încă sub 88%-90%.
Concluzii
Atunci când avem un diagnostic de sindrom de apnee în somn obstructive sever la un pacient obez, nu trebuie să ignoram acest diagnostic.
Prevalența obezității este în continuă creștere, deci și prevalența SASO și SOH este în creștere proporțională.
Diagnosticarea precoce are importantă în scăderea mortalității în rândul acestor pacienți.
Este importantă aderența pacientului la terapie, fie CPAP sau Bilevel PAP, în tratamentul eficace și cu efecte benefice.
