Furtul subclavicular este rezultatul inversării fluxului de sânge în teritoriile vasculare furnizate în mod normal de artera subclavie. Acesta este caracterizat prin flux de sânge retrograd în artera vertebrală, dincolo de circulaţia cerebrală posterioară pentru a suplini cererea de sânge în artera subclavie ipsilateral dincolo de o stenoză proximală severă.
Fenomenul a fost descris pentru prima data în 1960, şi a fost apreciat că un astfel de eveniment ar putea provoca simptome ca urmare a unui deficit de flux sanguin la nivelul circulaţiei cerebrale posterioare, a membrului superior sau la nivel cardiac. În descrierea clasică, sângele curge pe trunchiul brachiocefalic spre artera carotidă dreaptă şi artera vertebrală dreaptă, artera bazilară, prin poligonul lui Willis, apoi pe artera vertebrală stângă la artera subclavie stângă distal de zona stenotică şi, prin urmare apare un gradient hemodinamic care duce la “furat” de sânge de pe teritoriul vascular cerebral posterior. În contextul de simptome, fenomenul se numeşte sindromul de furt subclavicular. Cel mai frecvent este un fenomen descoperit întâmplător la un pacient asimptomatic. Până la 80% din pacienţii cu furt subclavicular se asociază cu stenoze carotidiene sau ale arterei vertebrale contralaterale.
Pacienţii se prezintă la medic din cauza simptomelor. Acestea sunt cauzate de insuficienţă vertebrobazilară sau ischemie a membrului superior şi pot include sincopă, ameţeli, vertij, ataxie, dizartrie, dureri de cap, tulburări de vedere, claudicaţie la nivelul membrului superior, parestezii. Aceste simptome sunt agravate sau precipitate de eforturile membrului superior sau de comprimare a arterei vertebrale (mişcări de rotaţie a capului). Deoarece simptomele sunt, de obicei, date de diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin arterial fie în circulaţia cerebrală posterioară sau în extremitatea superioară, stroke-ul sau accident vascular cerebral sever sunt mai puţin frecvente ca şi prezentare clinică. Un examen fizic amănunţit, cu o atenţie deosebită la extremităţile superioare şi un examen neurologic sunt, de asemenea, de multe ori revelatoare. Cel mai frecvent este cauzat de o îngustare aterosclerotică a arterei subclavie proximal de emergenţa arterei vertebrale. Prevalenţa aterosclerozei semnificative la nivelul arterei subclavie la pacienţii cu boală coronariană este de 17% până la 23%. Dintre aceşti pacienţi, doar 2,5% sunt simptomatici. Artera subclavie stângă este afectată de trei ori mai des decât trunchiul brachiocefalic, probabil din cauza aterosclerozei accelerate cauzate de originea mai acută a arterei subclavie stângă şi, prin urmare, o turbulenţă mai mare a fluxului sanguin în acest teritoriu. Prezenţa sindromului de furt subclavicular este de două ori mai frecventă la bărbaţi ca la femei şi are o incidenţă de vârf de la 40 la 60 de ani. Sindromul de furt subclavicular poate fi, de asemenea, cauzat de o vasculită, cum ar fi arterita Takayasu. Vasculita provoacă mai rar furt deoarece aceasta implică de obicei o zonă difuză a arterei. În arterita Takayasu artera subclavie este afectată proximal şi distal de originea arterei vertebrale. Sindromul de apertură toracică poate duce la furt prin provocarea de compresie sau răsucirea arterei subclavie proximal. Acest fenomen este mai frecvent la sportivi, cum ar fi jucătorii de baseball, înotătorii, jucători de golf, sau a altor persoane care efectuează mişcări repetate de abducţie a membrului superior. Anomaliile congenitale cardiace şi vasculare pot predispune la fenomenul de furt. Un arc aortic drept cu izolarea arterei subclavie stânga sau anomalii ale trunchiului brachiocefalic sunt asociaţiile cele mai comune. Există şi cauze iatrogene ale furtului, cum ar fi în cazul chirurgiei cardio-vasculare; Exemple clasice includ by-pass-ul aorto-coronarian cu artera mamară internă stângă, crearea fistulei arteriovenoase de acces la hemodializă, repararea tetralogiei Fallot cu o anastomoză Blalock-Taussig şi rezolvarea chirurgicală a coarctaţiei de aortă.
Suspiciunea sindromului de furt subclavicular apare în cazul prezenţei simptomelor menţionate mai sus, în cazul unui puls diminuat sau absent la nivelul arterei radiale, diferenţei de tensiune arterială între membrele superioare, sau prezenţa de suflu la nivelul arterei subclavie. Diagnosticul se confirmă prin evaluarea Doppler a arterelor carotide şi vertebrale şi prin metode invazive- arteriografia. Inversarea fluxului în artera vertebrală este cel mai uşor de văzut la Doppler. Există trei clasificări ale furtului vertebral. Gradul I este folosit pentru a descrie fluxul anterograd redus; gradul II este utilizat pentru a descrie o inversare a fluxului intermitent, în timpul exerciţiilor; gradul III este folosit pentru a descrie fluxul permanent retrograd prin artera vertebrală. În funcţie de rezultatele studiilor neinvazive, se decide continuarea investigaţiilor invazive prin angiografia arcului aortic şi brachiocephalic, arterele carotide, subclavie, vertebrale, şi subclavie. La pacienţii care au avut anterior bypass coronarian folosind artera mamară internă stângă trebuie să fie evaluate şi arterele coronare.
Prognosticul pe termen lung este în general favorabil în ceea ce priveşte progresia de deficite neurologice şi alte simptome asociate. Totuşi, atunci când sunt cauzate de ateroscleroză, prognosticul este mai defavorabil la 5 ani după diagnostic, ca în toate cazurile de boală arterială periferică. Prognosticul pentru pacienţii cu furt cauzat de arterita Takayasu este considerabil mai bun decât pentru cei cu ateroscleroză. Supravieţuire la 5 ani pentru pacienţii cu arterita Takayasu este de 80% până la 90%.
Perspectivele pe termen lung sunt excelente, chiar şi pentru pacienţii care au nevoie de revascularizare chirurgicală (media de supravieţuire este de 19.8 ani).
Prognosticul favorabil la aceşti pacienţi este condiţionat de supravegherea permanentă şi tratamentul adecvat medical şi chirurgical.
Intervenţiile pentru furtul subclavicular ar trebui să fie rezervate numai pentru pacienţii simptomatici. În ultimii ani revascularizarea chirurgicală tradiţională a fost în mare parte înlocuită de intervenţii endovasculare. Primul raport privind angioplastia transluminală percutanată de arteră subclavie a fost publicată în 1980. Ultimul sfert de secol a adus progrese semnificative în acest domeniu, precum şi studiile recente demonstrează succesul primar şi pe termen lung asupra permeabilităţii prin angioplastie şi stenting de arteră subclavie. Succesul primar prin stenting în cazul subocluziei de arteră subclavie este obţinut în mai mult de 98% din cazuri, cu o incidenţă de complicaţii majore mai puţin de 1%. Sub sedare conștientă şi anestezie locală, stenoza subclavie poate fi, de obicei abordată prin acces femural, brahial sau combinate.
Tratamentul medicamentos (antiagregante plachetare, statine, inhibitori ai enzimei de conversie) pentru sindromul de furt în cazul aterosclerozei este îndreptat spre reducerea riscului cardiovascular, mai degrabă decât pentru ameliorarea simptomatică. În cazul vasculitei, cum ar fi a lui Takayasu sau cu celule gigant (temporal), este rezonabil să se trateze iniţial cu doze mari de corticosteroizi (prednison 60 mg pe zi PO sau echivalent). Stadiile incipiente de vasculită raspund bine la doze mari de corticosteroizi. Tratamentului de lungă durată cu o reducere a dozei cu 10% pe săptămână la pacienţii care răspund este necesar pentru a preveni stenoza arterială. În stadiile cronice de vasculită a vaselor mari, artera devine ireversibil stenotică şi poate necesita by-pass chirurgical sau angioplastie. Intervenţia tinde să fie mai dificilă, deoarece artera poate fi friabilă, fibroasă, sau inflamată. Deoarece stabilirea unui diagnostic definitiv de vasculită poate fi o provocare şi un procent mare de cazuri de arterită Takayasu nu raspund la tratamentul cu corticosteroizi, consultarea cu un reumatolog se recomandă.
Bibliografie
1.Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology. 2012; 38:496-511.
2.Braunwald E, et al: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2005; 55:1474-1483.
3. English JA, et al: Angiographic prevalence and clinical predictors of left subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Intervent 2001; 54(1):8-11.
4. De Vries JP, et al: Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg 2005; 41(1):19-23.
Gradinaru Aurel
ct cranian 25/10/2017- DIACNOSTIC- stenoza -semnificatif.hemodinamic la nivelul emergentei ACI-dr si severa la nivelul emergentei ACI-st= artera vertebrala stg. cu flux absent VREAU o explicatie pe intelesul tuturor VA MULTUMESC
Oct. 27, 2017, 6:23 p.m.