Dr. Univ. Cristian Surcel, MD, PhD Asist.
Nefrectomia parţială (NP) reprezintă tratamentul standard al tumorilor localizate (T1), în prezenţa unui rinichi controlateral normal atât morfologic cât şi funcţional [1]. NP presupune excizia completă a tumorii primare, în limite oncologice, cu prezervarea parenchimului indemn, în vederea menţinerii funcţiei renale.
Deși tehnica NP a fost descrisă încă din 1890, de Czerny, indicațiile acesteia au fost restrânse, din cauza asocierii acestei proceduri cu o morbiditate perioperatorie ridicată. Evoluția tehnologică din ultimele decenii și consecutiv ei, perfecționarea tehnicilor de chirurgie vasculară și imagistica intraoperatorie au condus la creșterea popularitații acestei menevre și a rezultatelor oncologice și funcționale, egalându-le pe cele ale nefrectomiei radicale în ceea ce privește rata complicațiilor și supraviețuirea pe termen lung [2,3].
Indicaţiile NP sunt urmatoarele:
1) Absolute:
tumoră pe rinichi unic funcțional, chirurgical sau congenital;
tumori renale bilaterale;
insuficiență renală preexistentă.
2) Relative:
boli care predispun la apariția insuficienței renale;
boli renale preexistente;
litiază renală;
pielonefrită recurentă;
tumori multifocale asociate unui sindrom genetic.
3) Elective:
în care pacientul nu îndeplinește niciuna dintre condițiile enunțate și are rinichi normal controlateral.
Tehnicile folosite cu cea mai mare frecvență pentru NP, în funcție de mărimea tumorii și localizarea acesteia, sunt:
enucleorezecția;
rezecția cuneiformă;
nefrectomie segmentară (polară);
nefrectomie extracorporeală cu autotransplant.
Complicaţiile specifice NP
Cel mai dificil din punct de vedere tehnic în NP este controlul sângerării, scopul fiind atât minimizarea acesteia cât și prevenirea riscului de leziune ischemică prin clampare îndelungată a pediculului renal [4-6]. Alte complicații importante sunt, în ordinea frecvenței, fistula urinară, insuficiența renală acută și sângerarea postoperatorie [4-9]. Un studiu recent care a comparat abordul laparoscopic cu cel deschis a decelat o rată superioară a apariției acestora în defavoarea tehnicii minim invazive atât intraoperator cât și postoperator (5% versus 0%, respectiv 2% versus 11% și un timp de ischemie caldă mai ridicat (27.8 versus 17.5 minute) [10]. Totuși, acestea variază proporțional cu experiența chirurgului, astfel că, în cazul centrelor de excelență, acestea scad pe măsura depășirii curbei de învățare.
Sângerarea
Riscul cel mai ridicat de sângerare apare intraoperator, odată cu exereza tumorii, patul de rezecție fiind intens vascularizat. Totuși, această complicație poate apărea și postoperator imediat, dar și la distanță. Planificarea operației prin cunoașterea detaliată preoperatorie a anatomiei vasculare este esențială în minimizarea complicațiilor. În trecut, evitarea sângerării, în cazul tumorilor mari sau situate central, se realiza prin chemoembolizare selectivă sau rezecție tumorală extracorporeală, urmată de autotransplant, însă aceste tehnici nu mai sunt de actualitate dacă respectăm regulile de bază ale chirurgiei vasculare și ale reconstrucției renale: ligatura vaselor secționate cu diametru mare, electrocoagularea vaselor mici, închiderea sistemului colector pentru prevenirea fistulei urinare, hemostaza prin compresia parenchimului. Oprirea sângerării se poate realiza și prin clamparea venei sau arterei renale, selectiv sau en-bloc.
În cazul sângerării postoperatorii, tratamentul imediat este conservator, prin transfuzie sanguină și monitorizarea hematocritului. În cazul în care nu se obține controlul hemostazei, se poate lua în considerare angiografia cu embolizare selectivă sau reintervenția.
În cazul sângerării apărute după externarea pacientului, ar trebui efectuată o angiografie, întrucât există riscul de fistulă arteriovenoasă sau pseudoanevrism. Tratamentul eficient al acestora este realizat prin embolizare arterială selectivă.
Infarctul renal
Pentru a preveni această complicație, chirurgul trebuie să cunoască, printr-o evaluare preoperatorie, anatomia vasculară a rinichiului. Vascularizația arterială a rinichiului este de tip terminal, astfel că ligatura arterială ar trebui realizată cât mai distal posibil. De asemenea, incizia tumorală trebuie să fie centripetă față de hilul renal, cu ligatura și/sau coagularea vaselor pe măsură ce disecția avansează în plin parenchim. Infarctul radiar apare, de regulă, în cazul unei incizii dinspre hil către exterior.
Fistula urinară
Existența unei fistule urinare la nivelul rinichiului operat se obiectivează prin menținerea drenajului pe o perioadă mai mare de 4 săptămâni. Fistula urinară este de obicei tratată conservator, prin menținerea drenajului percutan, montarea unui drenaj urinar intern, prevenirea infecțiilor și a obstrucției ureterale. În cazul fistulei apărute în primele 24 ore postoperator, nu este necesară intervenția chirurgicală, decât în situaţia suspicionării infecției, creșterii creatininei serice sau lipsei diurezei (rinichi solitar).
Insuficienţa renală
Rata apariției insuficienței renale acute (IRA) la pacienții cu rinichi prezenți bilateral este raportată la 4% dintre cazuri, iar cea cronică (IRC), în 2-8%. La pacienții cu rinichi unic aceste complicații se dezvoltă cu frecvență crescută, fiind de 13-38% pentru IRA, respectiv 3-30% IRC. Cauzele apariției insuficienței renale sunt legate de timpul de ischemie caldă și de cantitatea de parenchim rezecat. O serie de manevre au fost propuse pentru a reduce timpul de ischemie renală: administrarea de manitol (diuretic osmotic) înainte de clamparea arterei renale reduce acumularea de radicali liberi de oxigen; răcirea rinichiului în timpul clampării reduce de asemenea lezarea tisulară. În tumorile polare, o altă tehnică folosită este reprezentată de compresia manuală a parenchimului renal.
În cazul rinichiului unic se evită clamparea arterei renale, iar pentru un mai bun control al hemostazei se preferă abordul deschis în detrimentul laparoscopiei.
Riscul înalt de dezvoltare a insuficienței renale este legat de: prezența rinichiului unic, rezecții extensive de parenchim (>50%), ischemie prelungită, insuficiență renală preexistentă și boli vasculare severe asociate. Acești pacienți trebuie avertizați în privința posibilității intrării pe hemodializă temporar sau definitiv.
Margini de rezecţie pozitive
Rezecția tumorală oncologică se traduce prin margini de rezecție negative pentru excluderea invaziei tumorale microscopice. S-a demonstrat, în ultimii ani, că radicalitatea oncologică în nefrectomia parțială nu este dată de o anumită adâncime a marginilor de rezecție, ci de lipsa invaziei în marginile de rezecție [11]. De obicei, în cazul tumorilor exofitice se poate efectua o rezecție superficială, prin continuarea în profunzime a inciziei astfel încât să cuprindă întreaga tumoră, iar în cazul celor endofitice, recomandarea este de rezecție segmentară. Totuși, pentru definirea cât mai corectă a marginilor de rezecție, este recomandată ultrasonografia intraoperatorie. Examenul histopatologic extemporaneu din marginile de rezecție are o sensibilitate redusă, nefiind util de rutină.
Concluzii
În ciuda posibilelor complicaţii, nefrectomia parţială reprezintă o tehnică cu indicaţie din ce în ce mai largă.
Utilizarea imagisticii preoperatorii, cunoaşterea anatomiei renale, evaluarea corectă a pacientului din punctul de vedere al comorbidităţilor acestuia, identificarea corectă a caracteristicilor tumorii, alături de o tehnică chirurgicală riguroasă sunt elementele-cheie necesare pentru obţinerea unor rezultate satisfăcătoare, comparabile din punct de vedere oncologic cu cele obţinute prin nefrectomie radicală.
Rata complicaţiilor rămâne scăzută, cu condiţia respectării dogmelor fundamentale ale chirurgiei.
Bibliografie
1. Nguyen C.T., Campbell S.C., Novick A.C. Choice of operation for clinically localized renal tumor. Urol Clin North Am 2008;35:645–55.
2. Russo P., Huang W. The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors. Urol Clin North Am 2008; 35:635–43.
3. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol 2007; 51:1606.
4. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol 2007; 51:1606.
5. Filipas D., Fichtner J., Spix C., et al: Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a normal opposite kidney: long-term outcome in 180 patients. Urology 2000; 56:387.
6. Polascik T.J., Pound C.R., Meng M.V., et al: Partial nephrectomy: technique, complications and pathological findings. J Urol 1995; 154:1312
7. Delakas D., Karyotis I., Daskalopoulos G., et al: Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: an European three-center experience. Urology 2002; 60:998.
8. Duque J.L., Loughlin K.R., O’Leary M.P., et al: Partial nephrectomy: alternative treatment for selected patients with renal cell carcinoma. Urology 1998; 52:584. Ghavamian R., Cheville J.C., Lohse C.M., et al: Renal cell carcinoma in the solitary kidney: an analysis of complications and outcome after nephron sparing surgery. J Urol 2002; 168:454.
9. Lane B.R., Gill I.S.: 5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007; 177:70. Yossepowitch O., Thompson R.H., Leibovich B.C., et al: Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes. J Urol 2008; 179:2158.
Florin Ionita
BUNA ZIUA!\r\nPE DATA DE 16.02.2015 AM FOST OPERAT DE TUMOARE LA RINICHIUL STANG(6,01 CM),LA INNSBRUCK!\r\nDE 10 ZILE SUNT ACASA,FARA NICI O COMPLICATIE.MI-AU SCOS FIRELE,RANA SE VINDECA,TENSIUNE,SCAUN,POFTA DE MANCARE NORMALE.NU SANGEREZ\r\nAM O TAIETURA DE 20CM,IN PARTEA STANGA!\r\nIERI AM FACUT O PLIMBARE DE CCA 2,5 KM,INCET FARA SA MA GRABESC!\r\nASEARA (06.03.2015),PE LA ORA 22:00,A INCEPUT SA MA DOARA IN PARTEA STANGA(UNDE AM FOST OPERAT),A TREBUIT SA IAU 2 CALMANTE CA SA POT DORMI.\r\nIN MOMENTUL IN CARE VA SCRIU,SIMT DURERE IN INTERIOR MAI PUTIN CA ASEARA.\r\nUITASEM:MI-AU TAIAT O BUCATA DE RINICHI\r\nINTREBAREA ESTE:ESTE POSIBIL SA FI FACUT CA UN FEL DE FEBRA MUSCULARA??????!!!!!!\r\nMULTUMESC!ANTICIPAT!
March 7, 2015, 1:29 p.m.Saptamana Medicala Administrator
Trebuie sa mergeti la control postoperatoriu, eventual sa faceti o ecografie de control (la orice unitate dotata cu acest serviciu). Este preferabil sa luati legatura cu chirurgiul care a efectuat operatia.
March 8, 2015, 7:25 p.m.letitia stoicescu
AM FACUT O OPERATIE NEFRECTOMIE DREAPATA AM FOST LA CONTROL LA 2 SAPTAMANI IAR DE O LUNA A INCEPUT O INFLAMARE IN PARTEA DREAPTA DE LA OBILIC SPRE OPERATIE IAR ACUM SA INFLAMAT SI LA IN CAPAT AL OPERATIEI.aM IMPRESIA CA AM O PIATRA IN LOCUL CARE L-AM DESCRIS MAI SUS.cARE AR FI MOTIVUL.vA MULTUMESC
July 8, 2018, 5:12 p.m.Stoicescu Letitia
Am rugamintea sami raspundeti ce ar putea fi.Am fost pt examinare pt ca medicul care ma operat a spus ca am facut eventatie.Am fost la chirurg care a spus ca muschiul este doarmarit si nu a perforat praporu de la intestine din partea dreapta.Am ramas cu aceasta inflamatie destul de mare care ma deranjeaza si este dureroasa cateodata.AS vrea sa stiu ce pot sa mai fac
Aug. 18, 2018, 6:23 a.m.