Adenomul de prostată reprezintă o patologie comună a bărbatului vârstnic, rezecția transuretrală (TURP) reprezentând tratamentul chirurgical standard. Totuși, rata relativ ridicată a complicațiilor asociate acestei proceduri a determinat apariția unor noi alternative cu invazivitate mai redusă. Introducerea laserului ca sursă de energie pentru managementul hiperplaziei benigne de prostată a produs modificări importante în ceea ce privește morbiditatea, durata spitalizării sau a cateterismului postoperator. După o perioadă inițială caracterizată de un optimism exagerat, impus poate și de firmele constructoare, s-a dovedit că rezultatele pe termen mediu și lung sunt inferioare rezecției clasice, determinând retragerea unor lasere din practică. Progresele științifice și înțelegerea interacțiunii dintre diversele tipuri de lasere și țesuturi a determinat însă introducerea unora noi, urmărindu-se în permanență obținerea unor parametrii postoperatori cel puțin similari cu TURP dar cu o morbiditatea și o durată de spitalizare reduse. Astfel, la acest moment sunt utilizate 4 tipuri de lasere: Holmium (Ho:YAG), KTP (Kalium-Titanyl-Phosphate), Diodă și Thulium (Tm:YAG), care au determinat dezvoltarea mai multor proceduri (tabel 1) (1).
Laserul Thulium (introdus din 2005) este un laser cu emisie continuă cu lungime de undă de aproximativ 2000 nm, cu absorbție puternică în apă, având în consecință o penetrabilitate redusă (penetrabilitate de circa 250 microni). El determină o vaporizare rapidă a țesutului cu o hemostază excelentă. Aceste caracteristici îl apropie de laserul Holmium. Emisia continuă permite o acțiune superioară holmiumului asupra țesuturilor moi, în schimb nu este posibilă litotriția.
Așa cum reiese din tabelul de mai sus, pentru tratamentul adenomului de prostată, în Ghidul EAU 2013 sunt descrise patru tipuri de intervenții. Vaporezecția Thulium a adenomului de prostată a fost introdusă începând cu anul 2007, în literatură fiind publicate numeroase studii prospective care au inclus peste 750 pacienți.
În România laserul Thulium a fost introdus începând din februarie 2013, vaporezecția (ThuVARP) fiind folosită la 8 pacienți cu adenom de prostată aflați în tratament cronic cu anticoagulante. S-a utilizat un laser Vela XL de 120 W, cu o lungime de undă de 1,9 µm (fig. 1) și fibre de 550 μm.
Protocolul de diagnostic a inclus tușeu rectal, PSA, IPSS, uroflowmetrie, examen sumar de urină și urocultură. Volumul prostatic și reziduul posmicțional au fost apreciate prin ecografie abdominală. La pacienții cu infecții urinare s-a instituit tratament antibiotic preoperator pentru sterilizarea urinii. Parametrii preoperatori medii sunt sintetizați în tabelul 2.
Intervențiile au fost efectuate sub rahianestezie, pentru lavaj folosindu-se soluție salină. S-a folosind un rezectoscop laser Stortz 26CH (Fig. 2).
Primul pas al intervenției a fost reprezentat de rezecția lobului median: se practică o primă incizie la ora 6 începând de la colul vezical până la verum montanum, cu expunerea fibrelor capsulei. Ulterior se realizează alte două incizii la orele 5 și 7, divizându-se astfel lobul median în două piese. Se rezecă țesutul dintre cele 3 incizii pornind de la verum montanum, prin mișcări transversale ale fibrei laser până când lobul median este detașat și ascensionat în vezica urinară (Fig. 3).
Următorul timp operator este reprezentat de rezecția lobilor laterali. Se practică demarcația lobului lateral prin realizarea unei incizii curbe între ora 5 și ora 1, la nivelul apexului. Se realizează ulterior o incizie transversală la ora 3 (sau încă două incizii la orele 2 și 4 dacă lobii prostatici sunt voluminoși) urmată de disecția țesutului dintre aceste incizii și impingerea lui în vezica urinară (Fig. 4). Prin practicarea inciziilor transversale vor rezulta fragmente suficient de mici, care pot fi evacuate prin teaca externă a rezectoscopului și care nu necesită morcelator.
Ulterior se realizează rezecția și vaporizarea țesutului anterior de la nivelul colului vezical urmată de regularizarea suprafeței lojei prostatice (Fig. 5). Această tehnică a fost comparată cu exfolierea unei mandarine, fiind cunoscută în literatură și drept ’’tangerine technique’’ (2).
La terminarea intervenției se poziționează o sondă uretro-vezicală.
Timpul operator mediu a fost de 60 min (între 30 și 80 min). Timpul de cateterism postoperator a fost de 24 ore. Scăderea medie a hemoglobinei a fost de 0,80 g/dl, sângerarea intraoperatorie fiind practic absentă datorită proprietăților hemostatice ale laserului Thulium. Nu s-au înregistrat complicații intraoperatorii și postoperatorii imediate. Toți parametrii preoperatori au înregistrat o îmbunătățire semnificativă la 1 și 3 luni postoperator (tabel 3).
Tehnica de vaporezecție laser thulium a prostatei este o alternativă eficientă cu sângerare minimă. De cele mai multe ori lavajul vezical postoperator nu este necesar (pe lotul studiat s-a folosit la 2 din 8 cazuri).
Studiile clinice randomizate comparative între ThuVARP și rezecția monopolară au demonstrat rezultate clinice similare, dar cu avantaje certe pentru tehnica laser: sângerare redusă, rată scăzută de transfuzie, cateterism postoperator minim (3).
Laserul thulium, unul dintre ultimele lasere introduse în practica urologică, permite realizarea unor incizii rapide și eficiente, cu necroză secundară minimă a țesuturilor.
Spre deosebire vaporizarea KTP, vaporezecția thulium permite examenul histopatologic al țesutului prostatic. Lipsa unui morcelator limiteaza utilizarea acestei tehnici pentru adenoamele de prostată sub 50 cc. Pentru aceste cazuri însă, conform recomandărilor Ghidului EAU 2013, ThuVARP reprezintă o alternativă la rezecția clasică, mai ales la pacienții cu risc de sângerare sau aflați sub tratament anticoagulant.
Bibliografie
1.Herrman TR, Liatsikos EN, Nagele U, Traxer O, Merseburger AS. Guidelines on Laser and Technologies, 2013
2.Xia SJ. Two-micron (thulium) laser resection of the prostate-tangerine technique: a new method for BPH treatment. Asian J Androl 2009, 11:277-281
3.Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, et al. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomised prospective trial. Eur Urol 2008 Feb;53(2):382-9
