continare editia anterioara
Relaţia dintre anemie şi hiporeninism-hipoaldosteronism
Corelaţia pozitivă care a fost descrisă între hiporeninemie şi anemie la pacienţii cu T1DZ (Donelly S. şi col., 1999) ar putea avea ca substrat fiziopatologic deficienţa de secreţie a Epo. De altfel, relaţia dintre cele două polipeptide de origine renală este confirmată atât de datele experimentale (Gould A.B. şi col., 1980), cât şi de studii clinice efectuate la pacienţi cu IRC terminală (Vlahakos D.V. şi col., 1994) sau posttransplant renal (Conlon P.J. şi col., 1993).
Aceste date aduc argumente importante în favoarea teoriei conform căreia secreţia celor două peptide este interdependentă, rolul fiziologic al acestui mecanism fiind de a menţine raportul optim dintre cele două componente ale masei circulante: volumul plasmatic şi cel eritrocitar (Zhu H. şi col., 2002). Hiporeninemia (scăderea activităţii reninice a plasmei-ARP) este o modificare „clasică”, descrisă frecvent la pacienţii diabetici, care se poate datora expansiunii volumului plasmatic, ca urmare a creşterii reabsorbţiei tubulare a Na (efect insulinic) sau dietelor cu conţinut crescut de Na. Din aceste motive, scăderea ARP la pacienţii diabetici nu este responsivă la stimulii uzuali (Lush D.J. şi col., 1993).
Prezenţa anemiei la pacienţii diabetici a fost semnificativ mai mare în cazul asocierii cu ARP scăzută (Donelly şi col., 1999) şi hipoaldosteronism, valorile medii ale Hb în cele două loturi fiind de 9,9 respectiv 13,4 g/dl. De asemenea, la aceşti pacienţi s-a constatat o reducere semnificativă a masei eritrocitare, ceea ce elimină posibilitatea unei scăderi relative a Hb prin expansiune volemică. Nivelurile plasmatice ale Epo au fost semnificativ reduse, relativ la nivelul Hb. Toate aceste date sugerează că anemia poate fi privită, cel puţin în parte, ca un posibil mecanism compensator la scăderea ARP, la pacienţii diabetici cu funcţie renală normală.
Alte cauze ale deficitului de Epo
Un mecanism posibil al scăderii Epo plasmatice ar putea fi efectul inhibitor al citokinelor proinflamatorii, care sunt semnificativ crescute la pacienţii diabetici cu BDR (niveluri de până la 8 ori mai mari). Un argument în favoarea acestei ipoteze este că toate bolile cronice inflamatorii sunt acompaniate de un sindrom anemic de intensitate variabilă (MacDougall I.C. şi Cooper A.C., 2002).
Deşi mecanismul acestei asocieri nu este complet elucidat, este probabil ca rolul principal să revină citokinelor IL-1, TNFα şi interferonului γ (INF γ), care au proprietatea de a suprima creşterea coloniilor eritroide în culturi (Dai CH şi col., 1998). În plus, INF γ are proprietatea de a induce apoptoza celulelor progenitoare ale liniei eriteoide, antagonizând astfel efectul antiapoptotic al Epo (Dai CH şi col., 1998).
O altă cauză a deficitului de Epo ar putea fi pierderile urinare, cel puţin în cazul pacienţilor diabetici cu proteinurie nefrotică (Bayes B şi col., 1998). Procesul de glicozilare ar putea afecta Epo sau receptorul celular al acesteia, similar cu glicoxidarea lipoproteinelor, însă acest mecanism de producere a anemiei nu a fost pus în evidenţă în mod direct.
Anomaliile eritrocitare
Durata de viaţă a hematiilor este în mod specific redusă la pacienţii diabetici, chiar în absenţa IRC, cauza cea mai probabilă fiind creşterea stresului osmotic, din cauza acumulării intracelulare de sorbitol (activarea căii metabolice a „poliolilor”) şi reducerii activităţii ATP-azei Na/K dependente (De La Tour DD şi col., 1998).
Aceste defecte produc creşterea volumului eritrocitar şi cresc rata de capturare a eritrocitelor în microcirculaţia sistemului reticulo-endotelial. Distrucţia hematiilor la acest nivel este favorizată şi de scăderea gradului de deformabilitate a acestora; un rol important în producerea acestui defect pare să îl joace procesul de glicoxidare a lipidelor din membrana eritrocitară şi/sau efectele directe ale AGE pe receptori specifici ai eritrocitelor (Brown CD şi col., 1993).
Deformabilitatea eritrocitară se ameliorează semnificativ după începerea terapiei cu Epo, dar acest efect dispare după începerea dializei; mecanismul posibil al acestui fenomen pare să fie trimiterea în circulaţie a unui număr mare de hematii tinere, care nu au defecte de membrană (Brown CD şi col, 2001). Prin acelaşi mecanism se produce şi scăderea aparentă („falsă”) a HbA1c la pacienţii trataţi cu Epo, deoarece Hb din hematiile tinere nu intră în contact cu glucoza din mediu decât pentru un timp relativ scurt.
Alte corelaţii ale anemiei renale la pacienţii diabetici
S-a constatat că nivelul redus al Epo la pacienţii diabetici este direct proporţional cu rata de progresie a BDR (Inomata şi col., 1997) şi, de asemenea, cu severitatea retinopatiei diabetice, în special cu prezenţa edemului macular, care regresează odată cu ameliorarea anemiei (Friedman E.A. şi col., 1995).
Rolul patogenetic al anemiei, ca şi al corectării acesteia prin terapia cu Epo, în evoluţia bolii vasculare periferice la pacienţii diabetici este controversat, unele studii punând în evidenţă rolul benefic al creşterii aportului de oxigen, iar altele (Wakeen şi Zimmerman, 1998), rolul agravant al creşterii vâscozităţii sanguine. Pentru a putea discrimina mai clar rolurile relative ale acestor două procese sunt necesare în viitor studii prospective.
O altă relaţie controversată este şi cea dintre anemie şi insulinorezistenţă, la pacienţii cu T2DZ.
