În timp ce bolile cardiovasculare de cauză aterosclerotică reprezintă cea mai frecventă cauză de deces, leziunile vasculare periferice cronice, de regulă cu o evoluţie îndelungată în timp, reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate, având asfel un impact negativ asupra calităţii vieţii bolnavului. Arteriopatiile obliterante periferice cronice (AOPC) au o evoluţie progresivă care se manifestă la adult sau vârstnic mai devreme sau mai târziu printr-o varietate de aspecte patologice cu o simptomatologie intricată diferită sau coexistentă, cota de participare a fiecareia în parte necesitând o cuantificare exactă în tabloul clinic. Pe de altă parte, leziunile şi complicaţiile bolilor arteriale periferice, uneori asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp, au consecinţe extrem de variate carepot merge până la amputarea de membru sau chiar deces în ischemiile acute neglijate.
Instituirea cât mai precoce a tratamentului adecvat are importanţă esenţială pentru beneficii terapeutice mai bune șipentru șansa frânării evoluției arteriopatiilor. Din nefericire, această perioadă de maximă eficienţă terapeutică cu mijloace terapeutice simple ne scapă de multe ori din cauza neglijenţei bolnavului sau medicului sau a modului de debut, adesea cu o simptomatologie moderată şi necaracteristică.Interpretarea greşită a manifestărilor iniţiale sau faptul că destul de des, arterele sunt deja profund alterate când apar primele manifestări contribuie de asemenea la întârzierea tratamentului.
Factori de risc
AOPC este un sindrom aterosclerotic şi de aceea incidenţa sa este dependentă de clasicii factori de risc ai aterosclerozei cu putere de predicţie asupra prezenţei afectării circulaţiei arteriale coronariene şi cerebrale. Fumatul şi diabetul zaharat sunt factorii de risc cu cea mai mare valoare predictivă, urmaţi de hipertensiunea arterială, dislipidemie (în special un nivel scăzut al HDL-C) şi modificări ale metabolismului homocisteinei.Niciun trial clinic randomizat, prospectiv nu a studiat efectele opririi fumatului asupra riscului de evenimente adverse cardiovasculare la pacienţii cu AOPC. Studiile observaţionale au găsit că riscul de deces, infarct miocardic şi amputaţie este substanţial mai ridicat la cei care continuă să fumeze faţă de cei care au renunţat la acest obicei.
Nu știm dacă un tratament agresiv în vederea optimizării nivelului glicemiei scade riscul de evenimente adverse cardiovasculare la pacienţii cu arteriopatii la nivelul membrelor. Pentru reducerea complicaţiilor microvasculare, Asociaţia Americană de Diabet recomandă scăderea nivelului de hemoglobină glicozilată sub 7%. La cei cu arteriopatii şi diabet concomitent, un control susţinut al tensiunii arteriale (o medie de 128/75 mmHg), reduce semnificativ riscul de complicaţii cardiace. Tratamentul dislipidemiei reduce riscul de evenimente adverse cardiovasculare la pacienţii cu ateroscleroză.
Programul de reabilitare
La nivel mondial, în ultimii ani se caută cele mai bune metode de tratament fizical, medicamentos, de revascularizare, în vederea încetinirii sau opririi progresiei AOPC. Tratamentul actual, precum şi criteriile de selecţie a pacienţilor, sunt clar standardizate prin ghiduri de tratament alcătuite pe baza rezultatelor multor trialuri clinice. Cu toate acestea, în mod curent în România indicaţia pentru kinetoterapie la pacienţii cu AOPC este: ”să mergeţi mult pe jos”, fără ca pacienţii să fie orientaţi măcar asupra parametrilor intensitate, durată, frecvenţă, sau să fie chemaţi la control, de aici şi complianţa foarte scăzută a acestora la acest tip de tratament. Identificând programul optim de exerciţii pentru ameliorarea capacităţii funcţionale, rezultatele obţinute vor avea substanţiale implicaţii clinice şi asupra sănătăţii publice pentru milioane de pacienţi cu AOPC.
Mijloacele de tratament includ pe lângă tratamentul medicamentos şi tratament igieno-dietetic, fizical-kinetic, balnear şi chirurgical. Tratamentul fizical-kinetic cuprinde proceduri de electroterapie, termoterapie, hidrotermoterapie, masaj, mecanoterapie, ergoterapie, kinetoterapie. Terapia ocupațională urmăreşte aceleaşi obiective și recurge la profesii sau îndeletniciri obișnuite cum ar fi tâmplăria, olăritul, mersul pe bicicletă cu durată progresivă, foarte util în obstrucţiile înalte.
În decursul timpului s-au încercat diverse tehnici care să ducă la dezvoltarea circulaţiei colaterale în teritoriile deficitare, cele mai utilizate fiind: gimnastica de poziţie Buerger, contracţiile analitice de tip intermediar la nivelul grupelor musculare ale membrelor inferioare, exerciţiile de creştere a debitului cardiac şi a tensiunii arteriale, implicit a presiunii de perfuzie periferică, şi cea mai fiziologică metodă de dezvoltare a circulaţiei periferice- mersul codificat. O componentă aparte a programului kinetic este reprezentată de practicarea unor sporturi ca: înotul în apă la peste 22°C, ciclism, volei, tenis de masă, badmington. Indicaţiile de trimitere la tratament balnear se fac mai ales în stadiile 1 şi 2, în staţiuni cu profil cardiovascular ca Buziaş, Covasna, Tuşnad, Vatra Dornei, unde pacienţii beneficiază de mofetoterapie şi balneaţie în ape carbogazoase.Alte staţiuni ca Herculane, Pucioasa, Călimăneşti, sunt recomandate pentru balneația cu ape sulfuroase.
Indicaţia de elecţie a tratamentului recuperator este reprezentată de obstrucţiile arteriale mijlocii. În obstrucţiile înalte este indicat întâi tratamentul chirurgical şi apoi recuperarea, iar în obstrucţiile joase, tratamentul chirurgical fiind ineficace, recuperarea este indispensabilă, dar cu rezultate limitate. Programele de recuperare sunt particularizate derulându-se pe o perioadă de 6-12 săptămâni.
Concluzii
Pentru majoritatea pacienţilor cu AOPC, recunoaşterea claudicaţiei intermitente este primul pas spre iniţierea unei terapii medicale comprehensibile, obiectivul primar al tratamentului în acest caz fiind acela de a ameliora statusul funcţional şi a reduce dizabilitatea. Totuşi clinicianul trebuie să recurgă la măsuri efective de ameliorare parţială sau chiar completă a simptomatologiei claudicaţiei, şi apoi să îmbunătăţească abilitatea mersului şi să menţină cât mai mult posibil autonomia pacientului şi calitatea vieţii.
Îmbunătăţirea mersului conduce la o creştere a capacităţii pacientului de a-şi desfăşura cât mai complet activitățile vieţii zilnice şi deci la o ameliorare a calităţiivieţii. Antrenamentul fizic contribuie de asemenea la scăderea valorilor tensionale, îmbunătăţirea profilului lipidic, la un control mai bun al glicemiei, reducerea obezităţii centrale, reducerea riscului de complicaţii cardiovasculare şi creşterea duratei de viaţă.
În concluzie, tratamentul arteriopatiilor obliterante periferice este unul complex, care necesită o abordare multidisciplinară, niciodată obţinându-se rezultate bune doar cu tratamentul medicamentos, sau numai cu tratamentul fizical. De asemenea este necesară o evaluare corectă a pacientului, pentru determinarea rezervelor funcţionale şi a complianţei sale la tratament. Rezultate bune se obţin în stadiile 1şi 2 de boală, în stadiile 3 şi 4 ameliorările fiind greu de obţinut. Poate la fel de important este şi comportamentul corect al pacientului la domiciliu, în viaţa de zi cu zi.
