Conf. Dr. Cristina Tiu
Noțiunea de terapie asistată de dispozitive a apărut ca urmare a marilor progrese realizate în ceea ce privește terapia bolilor neurologice. Aș începe cu bolile cerebro- vasculare. În acest domeniu avem procedura de tromboctemie în acut, adică extragerea trombilor din artere cu ajutorul unor dispozitive. De asemenea, avem procedura de angioplastie cu implantare de stent, care previne recurența accidentelor vasculare prin introducerea de stenturi pe arterele cervico- cerebrale. Tot în cadrul afecțiunilor cerebro-vasculare, în cazul anevrismelor, acestea pot fi embolizate pe cale endo-vasculară prin introducerea unor spire în anevrism. Un alt domeniu este cel al epilepsiei, unde la ora actuală se practică chirurgia focarului epileptogen prin tehnici foarte sofisticate de identificare și cartografiere a focarului epileptogen prin implantarea unor electrozi, după care se poate face intervenția neurochirurgicală, sub controlul encefalografic. Astfel pot fi rezolvate epilepsiile rezistente la tratament. Boala Parkinson și alte tipuri de tulburări de mișcare pot beneficia de implantarea unor stimulatoare cerebrale care prin influențarea transmiterii sinaptice la nivelul ganglionilor bazali pot ameliora hipokinezia sau tremorul.
Referitor la neuroinfecții. Mulți dintre pacienți au avut complicații neurologice datorate infecției cu SARS-Cov-2, fie legate de creșterea riscului de tromboze, având drept consecință apariția de accidente vasculare cerebrale, fie prin tropism direct asupra sistemului nervos central sau periferic, având drept rezultat encefalite sau poliradiculonevrite.
În afară de pandemie, din cauza faptului că spitalele de boli infecțioase au fost dedicate aproape în exclusivitate doar pacienților cu Covid -19, ne-am confruntat cu un număr crescut de cazuri de meningo-encefalite sau alte boli bacteriene sau virale, pe care în mod obișnuit nu le tratam noi. Adesea ne confruntăm cu asemenea cazuri când, de exemplu avem pacienți cu encefalită care se prezintă la camera de gardă cu o criză epileptică, cu cefalee, cu un deficit motor focal. Evident, odată diagnosticat, transferam acești pacienți dar în perioada pandemiei, acești pacienți au fost tratați în secții de neurologie. Pe lângă foarte mulți pacienți cu encefalite pe care i-am tratat, am tratat și pacienți cu tetanos, precum și o serie de alte patologii infecțioase.
Eu sunt coordonatorul național al programului ”Acțiunii Prioritare pentru Tratamentul Intervențional al Pacienților cu Accident Vascular Cerebral Acut”. Toate datele legate de numărul de accidente vasculare cerebale, numărul de trombolie și trombectomii sunt înregistrate în fiecare trimestru. Comparând datele din 2020 cu cele din 2019, am constatat o reducere cu 25% a numărului de accidente vasculare spitalizate. Acest lucru se datorează de fapt pandemiei cu Covid-19, pentru că de fapt incidența AVC nu a scăzut. Accesul limitat al pacienților la spital sau la medic a dus la o degradare importantă a stării de sănătate a populației. În partea a doua a intervalului e pandemie ne-am confruntat cu o afluență mare de pacienți la camera de gardă (a SUUB) determinată pe de o parte de menținerea unui număr important de spitale strict pentru pacienții depistați pozitivi la infecția cu SARS- Cov-2 și pe de altă parte crearea în alte unități sanitare (cum a fost și cazul spitalului nostru, SUUB) de circuite care au permis internarea atât a pacienților pozitivi cât și negativi.
În cazul pacienților cu scleroză multiplă situația nu este la fel. În acest caz de face o distribuție de medicație în farmacii cu circuit închis, iar pacienții se prezintă din 3 în 3 luni la spital. În prima etapă a pandemiei noi am venit în întâmpinarea lor pentru că un bolnav cu o boală autoimună se expune mai mult dacă este nevoit să se deplaseze. Am creat anumite proceduri și facilități, încât au putut să se prezinte membri ai familiei pentru ridicarea medicației. De asemenea, am oferit consultații online.
A fost aprobată o procedură operaţională pilot privind prenotificarea în cazul pacienţilor cu accident vascular cerebral acut. Procedura a foat aprobată prin Ordin al ministrului Sănătăţii.
Practic, acest ordin preia o parte din protocolul pre-spital. Pentru București, unde există 7 spitale care pot să acorde acest tratament, protocolul pune la punct etapele în care personalul serviciilor de ambulanță identifică corect accidentul vascular cerebral și din momentul în care ei constată că pacientul este eligibil pentru tratamentul trombolitic prenotifică spitalul. Practic, personalul medical de ambulanță sună la spitalul la care intenționează să ducă pacientul și îi anunță că vine un posibil caz de tromboliză/trombectomie. Scopul acestei acțiuni este scurtarea timpului de intervenție în spital. Metodele terapeutice sunt cu atât mai eficiente cu cât timpul scurs de la primele semne de debut ale accidentului vascular cerebral până la aplicarea metodei terapeutice este mai scurt. Dacă se depășesc 4,5 ore pentru tromboliză sau 6 ore pentru procedurile endo-vasculare (trombectomie), în marea majoritate a situațiilor acestea nu mai pot fi aplicate. Există unele excepții dar acestea necesită o dotare tehnologică mai specială.
În momentul în care pacientul vine la o cameră de gardă, un centru de primiri urgențe, aglomerat, cum e cel din Spitalul Universitar, există riscul ca nefiind identificat la timp ca un pacient eligibil pentru una din aceste metode să iasă din fereastra terapeutică. Demersul nostru este legat de faptul că în momentul în care se pre-notifică o tromboliză, neurologul să preia imediat pacientul. Un astfel de pacient necesită o tomografie și alte investigații pentru confirmarea diagnosticului.
Dupa al 3-lea val de pandemie, am realizat împreună cu doamna doctor Alice Grasu un instructaj în care am cuprins 400 de angajați ai serviciului de ambulanță București-Ilfov legat de acest protocol, de accidentul vascular și au început să apară primele prenotificări.
Noi monitorizăm din 2014 trombolizele – avem Registrul Național de Trombolize. Fiecare pacient trombolizat e monitorizat cu toți timpii. Este un indicator care se numește „door to needle” în engleză, adică intervalul de timp din momentul în care pacientul a intrat pe ușa spitalului până la momentul aplicării tratamentului. Acest parametru este foarte strict monitorizat, cu toți timpii intermediari ca să determinăm unde se depășesc intervalele recomandate (analize, CT etc). Pentru România, „door to needle” pentru toate centrele de AVC este de aproximativ 53 de minute, suntem sub 1 oră în medie. Avem centre care au déjà „door to needle” de aprox. 30 minute. Este foarte bine pentru că s-a pornit de la 70 de minute.
