Turcu Florin
Defectele peretelui abdominal (hernii și eventrații) reprezintă o patologie foarte frecventă, fiind a doua indicație pentru intervenție chirurgicală după litiaza biliară. Prevalența acestei patologii este foarte ridicată, estimându-se că, 27% dintre bărbați și 3% dintre femei vor suferi în cursul vieții o operație pentru hernie inghino-femurală.
Utilizarea materialelor protetice pentru tratamentul chirurgical al eventrațiilor s-a impus fără echivoc,rata recidivelor fiind mult mai redusă și, în urma îmbunătățirilor calitative, fiind mult mai bine tolerate. Studii randomizate de referință au arătat o reducere a recidivelor la jumătate în cazul utilizării protezelor textile atât la 3 ani de la operație cât și la 10 ani de la operație. (Luijendijk RW, N Engl J Med. 2000)
În ceea ce privește herniile inghinofemurale, protezele textile s-au impus mai lent. Schimbarea de atitudine, in sensul folosirii tehnicilor aloplastice s-a impus după ce statistici la nivel național au arătat că, anual, 10-15% din curele herniare erau efectuate pentru hernii recidivate, recidive aparute la mai mult de 10 ani de la operația primară. Astfel, operațiile clasice pentru hernie inghinală (ex. Bassini, Shouldice) au început să fie înlocuite cu intervenții ce folosesc proteze textile (ex. Lichtenstein), tehnici care asociază o rată a recidivelor de 1%.
Chirurgia laparoscopică nu avea cum să omită această patologie. Dacă prima colecistectomie laparoscopică a fost efectuată în 1985, primele hernii inghinale tratate pe cale laparoscopică au fost în 1990, iar prima hernie ombilicală rezolvată minim-invaziv a fost în 1992.
În România, chirurgia laparoscopică a fost introdusă în practica clinică curentă în 1992, primele hernii inghinale rezolvate pe cale laparoscopică au fost raportate în 1994, iar prima eventrație operată pe cale laparoscopică a fost în 2005.
Tratmentul laparoscopic al herniilor inghinofemurale presupune introducerea unei proteze din polipropilen monofilament în spațiul properitoneal, după disecția și reducerea sacului herniar. Această proteză trebuie să fie de mari dimensiuni (12x15 cm) pentru a acoperi, depășind la distanță, marginile zonei slabe prin care s-a produs hernia și trebuie fixată în câteva puncte deperete pentru a nu se deplasa în perioadă postoperatorie imediată.
Sunt descrise două tehnici laparoscopice. Prima este intitulată Trans Abdominal Pro Peritoneal (TAPP) și presupune ca, după ce ai abordat în mod standard cavitatea peritoneală, să secționezi peritoneul deasupra defectului parietal, să diseci spațiul properitoneal și sacul herniar, iar după reducerea acestuia, să fixezi proteza și să coși la loc peritoneul.
Cea de a doua tehnică este intitulată Total Extra Peritoneal (TEP) și, așa cum îi spune numele, presupune un abord în care nu se intră în cavitatea peritoneală, ci se pătrunde direct în spațiul properitoneal, se disecă și se reduce sacul herniar, apoi se fixează proteza.
Cele două procedee sunt echivalente în ceea ce privește complicațiile intra și postoperatorii și au aceleași rezultate bune ca și operația Lichtenstein (recidive 1%), dar se adaugă avantajele chirurgiei laparoscopice și anume: durerea redusă, spitalizarea scurtă, reluarea rapidă a activității fizice la nivelul de dinainte.
Chirurgia laparoscopică vine și cu un dezavantaj pentru echipele chirurgicale-curba de învățare este mai greoaie decât în chirurgia clasică, de aceea sunt considerate procedee laparoscopice avansate.
Herniile ombilicale și eventrațiile au pătruns mai târziu în România din două motive: visceroliza, care este adesea necesară în cazul eventrațiilor (și care este foarte laborioasă),și protezele specialece pot fi puse intraperitoneal și care sunt scumpe.
În experiența intervențiilor chirurgicale efectuate în cadrul Ponderas Hospital – în cele peste 150 eventrații operate în perioada iunie 2011-decembrie 2015,rezultatele obținute au fost foarte bune.
Chirurgia laparoscopică a fost posibilă și la 14 pacienți, care aveau deja o proteză montată intraperitoneal. Acest lucru a fost făcut în condiții de siguranță, doar într-un singur caz a fost nevoie de conversie la chirurgia deschisă.
În ceea ce privește rezultatele operațiilor pentru hernie sau eventrație, trebuie să precizez foarte clar că acestea nu depind numai de materialul protetic utilizat, de tipul de abord și mâna chirurgului, ci rezultatele depind în egală măsură și de stilul de viață al pacientului. Din acest punct de vedere, principalii factori de risc pentru recidivă sunt fumatul și obezitatea.
Pe lângă afectarea funcției pulmonare, care crește morbiditatea și mortalitatea postoperatorie, s-a dovedit că fumatul afectează în mod direct sinteza și remodelarea colagenului din procesul de cicatrizare a plăgii. Fumătorii au un risc de 2 ori mai mare de recidivă în cazul herniilor inghinale și de 4 ori mai mare în cazul herniilor ombilicale și al eventrațiilor. De aceea, trebuie făcute toate eforturile ca pacienții să renunțe la fumat, cu o lună înainte de operație.
În ceea ce privește asocierea dintre eventrație și obezitatea morbidă, experiența din cadrul spitalului Ponderas a dovedit că tratamentul optim este cel laparoscopic secvențial: întâi un procedeu bariatric, care ajută pacientul săslăbească, și, abia după un an de zile, când o scădere ponderală semnificativă a avut deja loc, să fie efectuat tratamentul defectului parietal.
