Redactia Saptamana Medicala
Dr. Jäger Anca-Georgia, Medic specialist pneumologie, Competență somnologie, Centrul Medical Diacord – Baia Mare
Dr. Matei Claudia Alina, Medic specialist cardiologie, Centrul Medical Diacord – Baia Mare
Respiratory disorders during sleep and cardiovascular disease
Tulburările de respirație în timpul somnului (sindromul de apnee în somn de tip obstructiv, central și mixt) implică o varietate de tulburări de respirație legate de somn și prezente în timpul somnului, cu repercursiuni și simptome diurne. Apneea este absența fluxului de aer pentru ≥10 secunde și scăderea SaO2 cu ≥ 3%. Hipopnea reprezintă reducerea fluxului de aer cu ≥30% pentru ≥ 10 secunde și o scădere a SaO2 cu ≥ 3%. Indicele de apnee-hipopnee (AHI) este numărul de evenimente pe ora de somn.
Sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (SASO) este o tulburare heterogenă caracterizată de îngustarea sau închiderea repetitivă a căilor respiratorii superioare în timpul somnului.
Sindromul de apnee în somn de tip central este un grup complex de tulburări caracterizate prin instabilitatea respiratorie din cauza pierderii repetitive a impulsului neurologic respirator. Sunt prezente și hipopnei de tip central, caracterizate de îngustări ale fluxului respirator. Respirația Cheyene Stokes, prezentă în sindromul de apnee de tip central, dar și obstructiv, este asociată în mod obișnuit cu insuficiența cardiacă, FiA, accidentul vascular cerebral sau leziuni ale trunchiului cerebral.
Prezența simptomelor caracteristice și a factorilor de risc asociați impune un screening suplimentar. Simptomele nocturne includ apneile descrise de aparținători sau percepute de pacient ca treziri nocturne, sforăitul, transpirațiile nocturne fără o cauză asociată. Simptomele diurne sunt astenie, fatigabilitate, somnolență diurnă, dificultăți de concentrare. Suspiciunea de SAS ar trebui sa fie ridicată la pacienții cu hipertensiune arterială cu valori greu ținute in control, insuficiența cardiacă, FiA intermitentă, mai ales asociate pacienților care prezintă obezitate și/sau diabet zaharat.
Gold standard-ul pentru diagnosticul SAS îl reprezintă polisomnografia. În condițiile actuale este acceptată și poligrafia respiratorie nocturnă efectuată în regim ambulator, la pacient acasă. În cazul unui diagnostic incert, se va efectua polisomnografie (PSG).
Clasificarea severității se bazează pe limitele AHI: <5 (normal), 5-≤15 (ușoară), 15-30 (moderată), ≥30 (severă), cu luarea în considerare la diagnostic, a hipoxemiei nocturne, somnolența excesivă diurnă.
Factorii de risc pentru sindroamele de apnee in somn sunt:
Sex: de două până la patru ori mai răspândit la bărbați și la femei după menopauză.
Vârsta: creșterea prevalenței odată cu vârsta datorită reducerii rigidității căilor respiratorii.
Obezitate: 40-60% dintre persoanele cu SASO asociază obezitate;
Deformări/ anomalii faciale, retrognatism madibular, deformări ale maxilarului, anomalii dentare.
Inflamații sistemice, boli pulmonare cronice, factori genetici (risc dublu de SASO dacă o rudă de gradul I prezintă sindrom de apnee în somn).
Managementul sindromului de apnee în somn la pacienții cu boli cardiovasculare
Modificările stilului de viață includ pierdea în greutate la pacienții obezi/supraponderali, renunțare la fumat, exerciții fizice moderate și îmbunătățirea igienei somnului.
Terapia cu CPAP nocturn este de primă linie pentru pacienții cu SASO moderat/sever, îmbunătățind atât simptomele, cât și calitatea vieții. Îmbunătățirile în designul măștii și dispozitivelor au crescut aderența, dar tolerarea CPAP rămâne o mare problemă pentru mulți pacienți.
Servo-ventilația adaptativă (ASV) crește suportul inspirator și îl reduce în timpul hiperventilației, oferind respirații suplimentare în timpul apneei, generând în același timp o presiune suport de fond. Este eficient atât în sindromul de apnee în somn de tip obstructiv, cât și cel central. Unele studii timpurii sugerează ca ASV poate îmbunătăți disfuncția diastolică cardiacă, simptomele, putând scădea BNP plasmatică la pacienții cu fracție de ejecție prezervată.
Oxigeno-terapia pentru sindromul de apnee în somn de tip central asociat cu boli cardiovasculare îmbunătățește desaturările nocturne, dar poate prelungi apneile si hipopneile la pacienții cu SASO asociat.
Concluzii
Tulburările respiratorii pe timpul somnului trebuie luate în considerare la pacienții simptomatici (sforăit, treziri nocturne, apnei, somnolență și astenie diurnă) care asociază obezitate și boli cardiovasculare.
Scăderea în greutate și terapia CPAP nocturnă îmbunătățesc somnolența diurnă si cresc calitatea vieții și pot ajuta la îmbunătățirea hipertensiunii arteriale și a fibrilației atriale.
Cercetările în curs se concentrează pe o mai bună fenotipare și cuantificare a sindromului de apnee în somn, în special la cei cu risc cardiovascular crescut, oferind o gamă mai largă de terapii personalizate.
Asocierea între SASO și bolile cardiovasculare
- Un diagnostic de sindrom de apnee în somn conferă un risc mai mare de mortalitate și o incidență mai mare a bolilor cardiovasculare și crește atunci când AHI este mai mare de 30 de evenimente pe ora de somn (AHI≥30). Hipoxemia nocturnă (indicele de desaturare ID) are o valoare predictibilă mai bună de mortalitate decât valoarea AHI, implicând rolul hipoxemie la nivel central, care contribuie la inflamație, stres oxidativ și activarea sistemului nervos simpatic.
- Hipertensiunea arterială: până la 50% dintre pacienții cu SASO pot avea HTA și 30% dintre pacienții cu HTA vor avea probabil sindrom de apnee în somn de tip obstructiv. SASO este o cauză importantă în hipertensiunea arterială rezistentă la tratament.
- Aritmiile cardiace: modificările fiziopatologice datorate modificărilor electrofiziologice tranzitorii acute, precum și remodelarea cardiacă progresivă cronică cresc probabilitatea dezvoltării artimiilor atriale. În studiile observaționale, utilizarea CPAP (terapie cu presiune cu aer pozitivă continuă) este asociată cu o scădere cu 42% a riscului de fibrilație atrială.
- Boala coronariană: SASO crește riscul de evenimente coronariene, până la de două ori, cum este evidențiat în mai multe studii observaționale. La pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare ST, prevalența SASO sever nediagnosticat poate fi de aproximativ 40%, sindromul coronarian acut apare în timpul nopții. S-a demonstrat că pacienții cu SASO au rigiditate arterială crescută, ateroscleroză mai precoce, calcifieri coronariene mai severe și mai multă instabilitate a plăcii aterosclerotice.
- Insuficiența cardiacă: sindromul de apnee în somn are rate de prevalență de 50-75% la pacienții atât cu insuficiență cardiacă cronică cu fracție de ejecție redusă, cât și la cei cu fracție de ejecție prezervată.
- Hipertensiunea arterială pulmonară: rămâne neclar în ce măsură creșterile tranzitorii ale rezistenței vasculare pulmonare asociază vasoconstricție. Rămâne importantă identificarea hipertensiunii pulmonare la pacienții cu SASO, deoarece conferă un risc crescut de mortalitate.
