Redactia Saptamana Medicala
Dr. Constantin Ristescu, medic primar urolog
Dr. Gabriela Grigoras, medic specialist medicina interna
Prof. Dr. Ioana Dana Alexa, medic primar medicina interna si geriatrie-gerontologie
Fenomenul de îmbătrânire a populaţiei, apărut o dată cu progresele medicinii, creşterea nivelului de trai, sporirea numerică a populaţiei vârstnice prin ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii, impune acordarea unei atenţii deosebite în managementul medical al acestui grup de pacienţi, aşa-numita „geriatrizare a medicinii”.
Actualmente, criteriul în baza căruia un individ este plasat în categoria bătrânilor, este unul exclusiv cronologic. Formal, o persoana este considerată vârstnică, după ce împlineşte 65 de ani, şi anume: vârstnic – tânăr (young-old) între 65-75 ani, vârstnic – adult (middle-old) între 75-85 ani şi vârstnic – bătrân (old-old), peste 85 ani. Această delimitare a fost realizată din considerentul că incidenţa bolilor şi dizabilităţilor creşte dramatic la pacienţii din a treia treaptă de vârstă amintită.
Un astfel de pacient va avea, cel mai probabil, numeroase boli cronice concomitente pentru care, cel mai frecvent, pacientul va fi adresat diverselor servicii de strictă specialitate, fenomen mare consumator de timp şi resurse financiare. Astfel de situaţii grevează frecvent serviciile de chirurgie, specialităţile de urologie şi ortopedie de obicei, prin temporizarea intervenţiilor chirurgicale (datorită obţinerii cu dificultate a avizului operator) sau/şi prin întârzierea externării. Ne propunem prezentarea unei astfel de situaţii apărute în Clinica de Urologie din Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon” Iaşi şi rezolvate prompt cu ajutorul echipei multidisciplinare din cadrul Clinicii de Geriatrie din cadrul aceluiaşi spital.
Prezentăm cazul unei paciente vârstnice – bătrâne, B.M., 86 ani, cu importante antecedente patologice cardiovasculare (hipertensiune arterială esenţială gradul 3, fără dispensarizare medicală periodică, complicată cu accident vascular ischemic tranzitor, fără sechele şi angină pectorală de efort), luată în evidenţă urologică în urmă cu aproximativ un an, când a suferit o alterare bruscă a stării generale, fiind diagnosticată cu pionefroză litiazică stângă şi flegmon perirenal.
Evoluţia postoperatorie a fost marcată de drenaj lombar intens hematic, infecţie de tract urinar şi sindrom anemic sever secundar (post-hemoragic şi intrainflamator). Examenul de medicină internă efectuat anterior externării pentru reevaluarea tratamentelor cu viză cardio-vasculară constată decompensarea tarelor cardiovasculare, prin ascensionarea valorilor tensiunii arteriale, cu fenomene de insuficienţă ventriculară stângă şi simptomatologie cu caracter anginos, atipic, cel mai probabil declanşate de sindromul anemic sever şi de status-ul anxios-depresiv al pacientei, motiv pentru care se recomandă transferul în Clinica de Geriatrie.
Examenul clinic la internare a obiectivat stare generală alterată, TA=200/110mmHg, Puls 64b/min, ritmică, cu suflu sistolic de insuficienţă mitrală, afebrilă, SaO2=98%, în aer ambiant, venectazii membre inferioare cu edeme gambiere discrete bilateral, dureri la nivelul coloanei dorsale si articulatiei genunchilor.
Biologic se confirmă sindrom anemic important interpretat în contextul afecţiunii urologice cronice, a infecţiei de tract urinar şi prin hemodiluţia consecutivă hidratării intravenoase iniţiată în serviciul urologic, cu scopul creşterii diurezei şi “spălării” tractului urinar.
Concomitent, s-a completat evaluarea medical, cu accent în special pe aparatul cardio-vascular, obiectivându-se prezenţa cardiopatiei ischemice cronice, parametri ecocardiografici cu semne de hipertrofie ventriculară stângă. S-a obţinut controlul valorilor TA dupa reajustarea schemei antihipertensive – oprirea beta-blocantului administrat anterior, din cauza tendinţei la bradicardie şi înlocuirea cu o tripla asociere medicamentoasă. Ecografia abdominală relevă litiază veziculară multiplă, necomplicată la momentul internării. Bilanţul funcţiei renale relevă boală cronică de rinichi stadiul 3, cel mai probabil în contextul afecţiunii urologice (rinichi unic funcţional).
În timpul spitalizării prezintă o infecţie în sfera stomatologică, ce a necesitat suplimentare antibiotică şi consult de specialitate.
Evaluarea echipei geriatrice a relevat afectare cognitivă moderată, stare nutriţională la risc de malnutriţie, status afectiv deprimat, cu impact negativ în desfăşurarea activităţilor zilnice instrumentale, independente.
S-a realizat ameliorarea starii generale şi psiho-emoţionale cu ajutorul psihologului, informarea activă a familiei, regim dietetic echilibrat, vitaminoterapie, tratament antiinflamator, coronarodilatator şi recuperator prin intermediul kinetoterapeutului, cu redobândirea completă a independenţei fizice după o spitalizare de 14 zile într-o secţie de îngrijiri cronice. S-a externat având 17 diagnostice diferite şi un plan terapeutic complex, în care tratamentul medicamentos conţinea doar 4 tipuri de medicamente (toate cu viză cardio-vasculară), adaptate astfel încât să ne putem asigura complianţa terapeutică a pacientei.
În concluzie, apariţia unei afecţiuni urologice la un pacient vârstnic cu polipatologie reprezintă o provocare nu numai prin prisma actului chirurgical ci, mai ales, a pregătirilor pre-operatorii şi a îngrijirilor post-operatorii care, de obicei consumă timp preţios şi rezerve medicale consistente. Susţinerea chirurgului urolog de către echipa multidisciplinară geriatrică reprezintă o formulă de succes în rezolvarea eficientă a astfel de cazuri, nu numai din punct de vedere urologic ci şi din punct de vedere al evaluării complete a afecţiunilor concomitente cu reajustarea schemei terapeutice adaptat profilului pacientului, scurtarea perioadei de spitalizare, recuperarea independenţei fizice şi psihologice şi creşterea calităţii vieţii pacientului. Crearea unor astfel de echipe de susţinere devine un deziderat stringent al societăţii medicale româneşti.
