Redactia Saptamana Medicala
Dr. Oana Cristina Stoica, As.Univ. Semiologie Medicală şi Gastroenterologie, UMF Iaşi, M.Sp.Gastroenterologie, Dr. științe medicale
Prof. Dr. Carol Stanciu, medic gastroenterolog, membru de onoare al Academiei Române
Infecția cu Clostridium difficile (ICD) a atins în ultimele decade un apogeu al creșterii în incidență și severitate, iar prin costurile tot mai ridicate de îngrijire și tratament impuse, această infecție devine o povară semnificativă pentru sistemul medical.
Dacă în ultimii ani, cazurile de infecție au fost răzlețe, cu un prognostic favorabil, fiind diagnosticate la pacienții cu binecunoscuții factori de risc: vârsta avansată și antibioterapia în antecedente, în prezent, tot mai multe categorii de pacienți sunt afectate, indiferent de prezența sau absența acestor factori favorizanți. Acesta este și cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale (BII), o entitate patologică a cărei patogeneză este incomplet elucidată și al cărui management încă reprezintă o provocare pentru clinician. Vârsta tânără și/medie precum și absența de cele mai multe ori a expunerii la tratamentul cu antibiotice, fac din această categorie de pacienți o țintă a dezvoltării ICD în prezența altor factori favorizanți.
Prima asociere a ICD cu BII datează încă din anul 1980 (1), dar a fost cumva neglijată până în urmă cu 10 ani, când numeroase studii au demonstrat cu certitudine că pacienții cu BII prezintă un risc crescut de dezvoltare a ICD (2-4).
În general, factorii de risc pentru ICD în cazul pacienților cu BII pot fi împărțiți în:
• factori de risc intrinseci, care sunt în relație cu gazda,
• factori de risc extrinseci sau de mediu, prezenți atât în populația generală cât și în BII, și factori de risc specifici pentru BII.
Factorii de risc intrinseci pentru dezvoltarea ICD Sunt reprezentați de vârsta înaintată, prezența comorbidi-tăților precum și de răspunsul imun al gazdei.
Factorii de risc extrinseci Includ expunerea la antibiotice cu spectru larg, spitalizările repetate și prelungite, mai ales în secții de terapie intensivă, medicația imunosupresoare, corticoterapia, precum și chirurgia gastrointestinală.
Antibioterapia cu spectru larg a fost și rămâne principalul și cel mai important factor de risc tradițional implicat în dezvoltarea ICD, aproape orice antibiotic fiind incriminat.
Factorii de risc specifici pentru ICD la pacienții cu BII sunt în strânsă legătură cu afectarea colonică, extensia leziunilor inflamatorii și severitatea puseului de activitate al BII. În primul rând, BII prin ea însăși constituie un factor de risc independent pentru ICD fiind asociată cu un risc de trei ori mai mare pentru infecție comparativ cu subiecții fără BII. Afectarea colonică pare să fie constant prezentă la pacienții cu BII și ICD. Astfel, pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică (RCUH) prezintă un risc mai mare de infecție decât cei cu boală Crohn (BC), iar cei cu BC forma colonică au risc crescut față de cei cu localizarea leziunilor la nivelul intestinului subțire. Extensia leziunilor inflamatorii de la nivelul colonului deține un rol important privind riscul de ICD.
Tratamentul Pacienții cu forme fulminante de colită cu C. difficile care nu răspund la tratamentul antibiotic standard, prezintă indicație pentru tratamentul chirurgical. Evoluția spre toxicitate sistemică, cu dezvoltarea principalelor complicații – perforație intestinală cu peritonită, ileus și megacolon toxic, impun efectuarea intervenției chirurgicale de urgență.
În ceea ce privește transplantul fecal de microbiotă, deși reprezintă o terapie promițătoare pe viitor, dovedindu-și eficiența la pacienții cu ICD din populația generală, date care să furnizeze un potențial beneficiu și în cazul pacienților cu BII sunt limitate și necesită confirmări.
Deși majoritatea studiilor realizate până în prezent au demonstrat incidența în continuă creștere a ICD la pacienții cu BII, relativ puține studii au analizat și prognosticul ulterior al acestor pacienți. Totuși, se pare că impactul negativ al ICD asupra pacienților cu BII, prin influențarea duratei de spitalizare, a ratelor de colectomie și mortalitate, precum și prin costurile ridicate de îngrijire și tratament, reprezintă o provocare pentru întreg mediul sanitar.
Manifestările clinice În ceea ce privește manifestările clinice ale ICD în BII, trebuie menționat faptul că este dificil de diferențiat ICD de un puseu de activitate al BII (diaree, dureri abdominale, febră, leucocitoză) datorită similitudinii dintre simptome, astfel încât, în absența unui grad ridicat de suspiciune pentru infecție diagnosticul poate fi omis. Dacă diareea apoasă este simptomul cardinal la pacienții din populația generală la care se pot adăuga febra și durerea abdominală colicativă, în BII debutul poate fi atipic, manifestat prin scaune diareice cu sânge și mucus, la pacienți tineri, fără istoric de antibioterapie sau spitalizări prelungite, mimând astfel o posibilă recidivă a bolii de bază.
