În practica medicală volumul de cunoștințe se dublează odată la 4 ani. Este imposibil pentru orice medic să țină pasul cu această dezvoltare a cunoștințelor medicale. Creșterea volumului de informații a dus inexorabil la supraspecializarea medicilor, la îngustarea domeniului de expertiză a acestora, ceea ce a făcut posibil cunoașterea în detaliu a bolilor, a mecanismelor patogenetice și a mijlocelor terapeutice.
Totodată această supra specializare ne-a permis să ne focalizăm pe detalii, ceea ce e foarte bine pentru medicii care practică medicina intuitivă1, poate și pentru cei care practică medicina bazată pe dovezi2.
Pentru medicii de familie, care practică medicina de precizie3 o asemenea supraspecializare pe lîngă faptul că este imposibilă ar face ca de multe ori să piardă imaginea mare, de ansamblu, “the bigger picture”, care este esențială în diagnostic. Din nefericire medicii care sunt capabili să integreze imaginea de ansamblu, care pot depăși granițele propriei supraspecializări sunt foarte rari și dacă nu schimbăm modul în care privim medicina ei vor dispărea curând.
Pentru medicii de familie aparent nu există soluție. Vrem ca ei să stăpânescă toate specialitățile, să poată să integreze informațiile și datele din cardiologie, diabetologie, neurologie, nefrologie, chirurgie și multe alte specialități. Ceea ce este imposibil. Mai ales că, în România, timpul pe care îl are la dispoziție un medic de familie este limitat de practica medicală curentă.
Definirea problemei
Dezvoltarea cunoștințelor medicale are efecte asupra calității actului medical. În iunie 2005 și respectiv iunie 2006 am făcut o analiză a prescripțiilor înregistrate în CJAS Timiș, ceea ce însemna în jur de 99 - 100.000 rețete în fiecare lună. Analiza a presupus scanarea rețetelor și analiza concordanței între diagnostic și medicația prescrisă. Peste 15% din prescripții erau prescripții off-label4, doze mai mari decât doza maxim admisă5 și interacțiuni medicamentoase severe6. Evident, medicii prescriptori (medici de familie) au fost chemați pentru a discuta erorile de prescripție și după discuția cu 4-5 medici ne-am dat seama că este aproape imposibil să găsim o rezolvare a problemei prin metodele clasice.
În primul rând pentru că prescripțiile analizate în iulie s-a făcut pe rețetele din CJAS în iunie, care erau înregistrate de farmacii la CJAS în mai și eliberate în aprilie, deci scrise de medicii de familie în martie. Analiza noastră a fost făcută în iulie 2006 și după rezultatele obținute am decis extinderea analizei, comparativ și pe iunie 2005. Primele discuții le-am avut cu medicii în august și imediat a devenit evident că a trecut îngrozitor de mult timp de când medicii au prescris rețetele respective, era luna august și noi vorbeam de prescripții făcute în martie, cu 5 luni înainte. Era imposibil să își aducă aminte de un anume pacient și o anume prescripție.
Apoi, din discuțiile cu ei am realizat că e vorba în majoritatea cazurilor de medicamente care au fost prescrise pacientului pe cel puțin 2 rețete diferite (sau 3), în urma scrisorilor de recomandare de la 2-3 medici specialiști diferiți, care nu știau unul de celălalt și chiar dacă ar fi știut, prescripțiile din alte specialități depășesc în mod evident competența lor.
Probabil că prima reacție a celor care citesc aceste rânduri este de revoltă și / sau surprindere și mai ales se întreabă ce sancțiuni am aplicat. Dar dacă urmărești soluții și nu vinovați, îți dai seama imediat că în majoritatea covârșitoare a cazurilor era vorba de erori absolut oneste, expicabile prin supraspecializarea medicilor. În mod aparent paradoxal aceste erori de prescripție sunt mai frecvente în centrele universitare dar este perfect explicabil prin faptul că fenomenul de supraspecializare este mai intens. Lucrurile nu sunt diferite nici când vorbim de diagnostic. În luna mai a fost o dezbatere în Parlament despre bolile inflamatorii intestinale și unul din elementele comune ale poveștilor pacienților era întârzierea în diagnostic: pacienții au mers din medic în medic căutând diagnosticul și le-a luat în medie 2 ani să găsească diagnosticul corect. În acest caz vorbim de boli cu simptomatologie complexă, care debutează cu complicații acute care mimează sau sunt frecvente în multe alte boli, lucru care este aproape patognomonic bolilor din medicina intuitivă.
În consecință putem defini problema astfel: în interacțiunea dintre pacient și medic apar două mari momente de incertitudine: diagnosticul și tratamentul.
Diagnosticul
În momentul în care pacientul intră în cabinet începe dilema: ce boală are? Și pe măsură ce pacientul își înșiră semnele și simptomele incertitudinea crește. Și cu cât boala este mai departe de medicina de precizie, către medicina bazată pe dovezi sau medicina intuitivă, cu atât este mai dificil să ne orientăm. Aceste moment de incertitudine este primul și adesea este foarte dificil pentru medic să își formeze o părere. În cazul medicului de familie această incertitudine dacă nu poate fi rezolvată conduce la timp pierdut de pacient în încercarea sa de a găsi diagnosticul. Cu cât mai complexă boala (și simptome intricate) cu atât durează mai mult diagnosticarea. Momentul de maximă incertitudine este aproximativ în minutul 7 al consultației și apoi cu fiecare întrebare și cu fiecare analiză se conturează diagnosticul probabil.
Cum putem rezolva problema asta? Există instrumente pe care medicul de familie le poate folosi?
Continuare în numărul viitor.
-----
1. Medicina intuitivă este acea medicină complexă practicată de marii profesori universitari, care datorită cunoștințelor și experienței lor au capacitatea de a intui și de a experimenta: acolo unde noi, medicii de rănd vedem doar un amalgam de semne și simptome, aceștia au capacitatea de a intui diagnostice și în plus aceștia au capacitatea de a experimenta adică pot aplica tratamente excepționale (adesea off-label) și pot vedea înaintea oricui dacă acestea dau sau nu rezultate.
2. Medicina bazată pe dovezi este acea medicină în care avem protocoale de diagnostic și tratament elaborate pe baza experienței celor care practică medicina intuitivă. Acești algoritmi de diagnostic și tratament ne permit nouă , medicilor specialiști, să tratăm boli complexe utilizând modele de decizie simple.
3. Medicina de precizie: acea medicină în care știm cu exactitate care este patogeneza, știind simptomele și care sunt modificările investigațiilor paraclinice putem stabii cu mare precizie diagnosticul. Și mai ales știm tratamentul corect.
4. Medicamentul era prescris pentru o boală pentru care nu exista indicație înregistrată la EMA (European Medicines Agency)
5. Au fost luate în considerare doar dozle de 2X mai mari decât doza înscrisă la EMA
6. Sunt acele interacțiuni care în peste 5% din cazuri produc spitalizarea sau decesul pacientului.
