În trecut progresia bolii hepatice era considerată una lineară, iar rolul medicului hepatolog era unul de urmărire și de tratare a complicațiilor. Cu toate acestea, în lumina ultimelor descoperiri cu privire la tratamentul bolii hepatice, elemente precum reversibilitatea fibrozei și vindecarea bolii hepatice cronice au început să fie considerate deziderate ale actului medical.
În pofida acestor eforturi majore depuse pentru oprirea evoluției naturale a cirozei hepatice, un număr semnificativ de pacienți vor ajunge totuși în stadiul de decompensare, asociind ascită, hemoragie variceală, EHP sau icter, elemente ce prezintă riscuri suplimentare pentru deces. Deși odată cu progresia bolii hepatice riscul de deces crește, clinicienii sunt surprinși uneori de evoluții fulminante, la pacienți adesea fără antecedente personale patologice de boală hepatică cronică cunoscută sau la cei diagnosticați anterior cu ciroză aflată în stadiul compensat. Unii pacienți prezintă insuficiențe multiple de organ, iar evoluția este adesea nefavorabilă, asociind rate mari ale mortalității pe termen scurt și mediu în condițiile în care acestea nu pot fi explicate din perspectiva unei epuizări progresive ale rezervei hepatice.
Definiția acestei stări a pacienților cu ACLF (INSUFICIENȚA HEPATICĂ ACUTĂ SUPRAPUSĂ BOLII HEPATICE CRONICE- ACUTE-ON CHRONIC LIVER FAILURE – ACLF) este încă în curs de dezbatere, ca sindrom ce apare în contextul cirozei decompensate, la pacienți cu insuficiență organică, asociind o rată ridicată a mortalității, mai mare decât în cazul ciroticilor ce prezintă doar “simpla” decompensare a bolii hepatice. Au fost descrise trei stadii ale ACLF, și anume ACLF grad 1, 2 și 3, în funcție de numărul de disfuncții organice asociate. Pacienții cirotici au fost diagnosticați cu ACLF în prezența decompensării acute, asociate cu una sau mai multe insuficiențe de organ.
ACLF grad 1 include pacienți cu decompensare, cu insuficiență renală, dar fără alte insuficiențe organice asociate, sau cu disfuncție renală și o altă disfuncție de organ și/sau encefalopatie hepatică. ACLF grad 2 și grad 3 sunt diagnosticate la pacienții cirotici cu decompensare acută ce prezintă două, respectiv trei sau mai multe insuficiențe de organ. Prognosticul pacienților a variat în funcție de gradul ACLF. Astfel, mortalitatea la 28 și la 90 de zile a fost de 4,7% respectiv 14% în grupul pacienților fără ACLF; de 22,1% respectiv 40,7% pentru cei diagnosticați cu ACLF grad 1; de 32% respectiv 52,3% la pacienții cu ACLF grad 2; și de 76,7% respectiv 79,1% în cazul ciroticilor ce asociau ACLF grad 3.
Deși în majoritatea cazurilor a fost identificat un factor precipitant pentru ACLF, precum consumul de alcool, sepsisul sau HDS, un procent semnificativ de cazuri de ACLF au fost diagnosticateîn absența unui factor precipitant, translocarea bacteriană intestinală și antrenarea unui sindrom inflamator secundar fiind mecanismele fiziopatologice suspectate în aceste cazuri. De asemenea, relevant este faptul că pacienții cu ACLF au prezentat în proporție semnificativă un răspuns inflamator sistemic important, independent de prezența sau lipsa infecțiilor, obiectivat prin leucocitoză și valori ridicate ale proteinei C reactive.
Având în vedere prognosticul rezervat al pacienților cirotici, atât cu decompensare acută, dar mai ales al celor cu ACLF dar și potențialul de reversibilitate a insuficienței hepatice în special la pacienții cu ACLF, la care rezerva hepatică restantă ar permite încă o supraviețuire relativ îndelungată se pune problema găsirii unei soluții, cel puțin temporare pentru a menține acești pacienți în viață. Aici intervin sistemele de dializă hepatică care urmăresc ameliorarea hemodinamică, și în consecință a insuficiențelor de organ prin preluarea temporară a toxinelor din sânge de către albumină în așteptarea ameliorării gradului insuficienței hepatice sau acordării transplantului hepatic. Există multiple sisteme, cele mai frecvent utilizate fiind cele pe bază de albuminăumană pentru epurarea sângelui. Rezultatele diferitelor sisteme nu sunt concordante în ceea ce privește efectul dializei pe bază de albumină asupra supraviețuirii pacienților cirotici cu insuficiență hepatică. Deși aceasta ameliorează disfuncțiile organice și statusul hemodinamic al ciroticilor cu insuficiență hepatică severă, în absența transplantului majoritatea pacienților decedează. Așadar, se pune problema selecției pacienților ce pot beneficia cel mai mult de pe urma acestor proceduri, iar cei cu ACLF par a fi cei mai potriviți candidați, întrucât în acest caz insuficiența hepatică poate fi parțial reversibilă, iar dializa permite menținerea pacientului în viață până la momentul unei restituții naturale a funcției hepatice.
