Dr. Florina Ligia Popa
Reducerea accentuată a masei osoase și creșterea incidenței fracturilor osteoporotice la pacienții neurologici reprezintă complicații frecvente și factori de prognostic nefavorabil. Acest aspect a fost studiat în special la persoanele care au suferit accidente vasculare cerebrale (AVC) sau traumatisme vertebro-medulare (TVM).
Studiile clinice au demonstrat reducerea masei osoase cu 1,6% la 1 an după un AVC și apariția fracturilor pe fond osteoporotic, în special a celei de col femural, în medie la 5-6 ani după un AVC. Fracturile apar la 62,5% din cazuri pe partea paralizată și determină agravarea prognosticului. Astfel 31,8% din pacienții deplasabili înaintea fracturii devin nedeplasabili.
Alte date statistice evidențiază că 16-38% din pacienții operați pentru fractură de col femural au suferit un AVC în antecedente. S-a constatat creșterea de peste 4 ori a riscului de fractură de șold după spitalizare pentru AVC comparativ cu populația generală.
Alt studiu efectuat la pacienții para/tetraplegici după TVM a arătat că aceștia prezintă 19% osteopenie, 61% osteoporoză, pierderea de masă osoasă fiind rapidă în primele 4 luni de la TVM iar reducerea densității minerale osoase (DMO) este direct proporțională cu gradul deficitului motor.
Mecanismele fiziopatologice care pot duce la apariția osteoporozei și a deficitului de vitamina D sunt sintetizate în continuare.
Factorii determinanți ai reducerii masei osoase la pacienții neurologici sunt:
- factorii carențiali
- vârsta înaintată
- imobilizarea
- severitatea și persistența deficitului motor
- lipsa activităților cu încărcarea greutății corporale
- deteriorarea sistemului nervos neuro-vegetativ
- medicația cronică (anticoagulante, anticonvulsivante, glucocorticoizi)
- comorbiditățile (boli endocrine, afecțiuni gastro-intestinale).
Factorii carențiali
Pacienții cu AVC prezintă în general o nutriție deficitară datorită vârstei, imobilizării, tulburărilor de deglutiție, deficitelor cognitive și izolării sociale. Malnutriția poate duce la reducerea aportului de vitamina D și K, rezultând afectarea metabolismului osos. Totodată apare frecvent un deficit de vitamină B 12.
Vârsta înaintată predispune la un risc mai mare de a dezvolta un AVC și la deficit de vitamina D. Până la 85% dintre pacienții internați la reabilitare medicală sunt deficienți de vitamina D.
Imobilizarea determină reducerea rapidă și severă a masei osoase. Se poate produce o pierdere a unei treimi din masa osoasă după o imobilizare completă de 6 luni.
Imobilizarea reprezintă principalul trigger al tulburărilor metabolice osoase, lipsa activității musculare ducând la pierderea stresului mecanic asupra osului. Hipercalcemia antrenează modificări endocrine, și anume reduce puternic secreția de hormon paratiroidian (PTH). Totodată hipercalcemia blochează hiperparatiroidismul compensator, făcând efectul deficitului de vitamina D mai evident.
Hipovitaminoza D se instalează după primele 3 săptămâni de imobilizare și apare datorită reducerii expunerii la soare și aport alimentar scăzut și determină apariția unui dezechilibru metabolic osos cu creșterea resorbției osoase.
Deficitul de vitamină K poate fi implicat în reducerea masei osoase post AVC.
Deficitul de vitamina K, în special vitamina K 1, a fost constatat la pacienții hemiplegici și a fost asociat cu un risc crescut de fractură de șold pe partea paretică.
Severitatea și persistența deficitului motor și lipsa activităților cu încărcarea greutății corporale accentuează pierderea de masă osoasă prin lipsa contracțiilor musculare.
Deteriorarea sistemului neuro-vegetativ este parțial responsabilă de apariția osteoporozei prin inducerea de modificări vasculare.
Consumul cronic de medicamente favorizează demineralizarea osoasă, acționând prin diferite mecanisme.
Anticoagulantele reduc activitatea osteoblastică, rezultând scăderea formării osoase.
Efectul tratamentului prelungit cu heparină poate să ducă la pierdere de masă osoasă.
Profilaxia și tratamentul se pot realiza prin instituirea mijloacelor farmacologice și nonfarmacologice.
Educarea pacientului
Pacienții trebuie să fie educați în ceea ce privește aportul nutrițional adecvat, a beneficiilor mobilizării timpurii, a prevenirii căderilor și fracturilor.
Managementul pentru combaterea hipercalcemiei de imobilizare implică reducerea resorbției osoase. S-a dovedit că bisfosfonații sunt inhibitori puternici ai resorbției osoase și reduc eficient hipercalcemia și pierderea DMO la pacienții cu AVC sau TVM. Tratamentul cu bisfosfonați trebuie inițiat din primul an după AVC, având în vedere pierderea mare de masa osoasă. Suplimentarea cu vitamina D, B 12 și folat este sigură și eficientă în prevenirea fracturilor de șold la pacienții cu AVC sechelar.
Instituirea cât mai precoce a reabilitării medicale în vederea restabilirii pe cât posibil a condițiilor inițiale fiziologice și biomecanice este esențială. Principalele mijloace care pot fi utilizate sunt:
- Mobilizarea precoce
- Ortostatismul și mersul asistat
- Mobilizările pasive
- Exerciții fizice cu încărcarea greutății corporale
- Electrostimulare - pentru efectul local asupra creșterii DMO și a forței musculare
- Ultrasonoterapia pulsatilă poate reprezenta un stimul osteogenic, eficace în prevenirea reducerii de masă osoasă.
Concluzii
La pacienții neurologici, reducerea masei osoase și deficitul de vitamina D nu sunt recunoscute și tratate în mod adecvat. Gestionarea acestor pacienți necesită o evaluare atentă a riscurilor. Severitatea și persistența deficitului motor ar trebui considerată un factor cheie, evaluarea DMO și a nivelului seric de vitamină D fiind necesare în vederea instituirii unui tratament adecvat profilactic și curativ.
