Cerinţele soluţiilor moderne de blocare a cateterelor: Ce ar trebui şi ce pot ele să asigure?
Soluţiile de blocare a cateterelor sunt instalate în sistemele de acces venos central pentru a avea anumite efecte în această locaţie.
Aceste sisteme de acces pot fi cateterele de dializă, Hickman, linii sau sistemele „port-Cath”. Acestea din urmă sunt utilizate în principal în nutriţie parenterală şi pentru administrarea de medicamente la pacienţii oncologici. Sistemele de acces venos central sunt dispozitive medicale şi au marcaj CE. Acestea se introduc pentru accesul venos central în venele jugulare, subclavie sau femural.
Soluţiile de blocare (mai numite şi soluţii de închidere) sunt concepute pentru a umple sau a „sigila” lumenul interior a cateterelor şi a sistemelor de port atunci când acestea nu sunt în uz. Astfel, soluţiile de blocare ar trebui să aibă următoarele efecte majore:
1. Prevenirea de infecţii asociate cateterelor şi a formărilor de biofilm;
2. Menţinerea permeabilitaţii sistemului de acces.
Deorece sunt inevitabile unele scurgeri de soluţie de blocare a cateterului în sânge, o cerinţă suplimentară a soluţiilor moderne de blocare este ca pacientul să fie în siguranţă.
Soluţia salină nu are niciunul dintre cele două efecte majore enumerate mai sus. Prin urmare, aceasta ar trebui să fie utilizată numai pentru clătirea sau spălarea sistemelor de acces, în scopul eliminării sângelui rezidual sau a medicamentelor.
De zeci de ani heparina a fost soluţia de blocare clasică şi este încă în uz în varii concentraţii. Între timp, dezbaterile la nivelul societăţilor medicale şi al publicaţiilor de profil pe marginea concentraţiei „corecte” a acesteia au atins un „nivel inflaţionist”. În dializă, cea mai utilizată este heparina în concentraţie de 5.000 UI/ml. Concentraţia de heparină utilizată în oncologie şi la dispozitivele de acces pentru nutriţie parenterală este semnificativ mai mică (100 UI/ml).
Este evident că sunt necesare concentraţii mai mici de heparină în cateterele şi în sistemele de port fără un flux regulat de sânge. Uneori, heparina este complet omisă în aceste zone. Utilizarea heparinei cu concentraţii mari de 10.000 UI/m, lucru uzual cu precădere în Statele Unite ale Americii, nu este recomandată. Nu există dovezi de permeabilitate îmbunătăţită datorită utilizării heparinei cu concentraţie foarte mare. În schimb creşte tendinţa de sângerare datorită faptului că, inevitabil, există deversări din cateter în fluxul sanguin. Heparina ca atare nu poate preveni infecţiile legate de cateter. Mai mult decât atât, deoarece este oligozaharidă, heparina asigură un nutrient ideal pentru microbi şi accelerează de asemenea formarea de biofilm pe suprafaţa interioară a cateterelor şi a sisteme port-Cath .
Aceste experienţe au provocat căutari pentru soluţii alternative de blocare. În primele studii clinice au existat căteva impresii în a indica faptul că prin soluţiile de blocare bazate pe citrat (4%, 5%, 10% şi 30 %) s-ar putea atinge o permeabilitate a cateterelor similară cu cea asigurată de soluţiile cu heparină.1,2,3,4,5 Studiile mai recente ale lui Power şi Solomon compară heparina (5000 UI/ml) cu soluţiile fără heparină care se bazează exclusiv pe citrat ca şi componentă anticoagulantă. Conform acestora, soluţiile de citrat, atât cea în concentraţie de 4 %, cât şi cea de 46,7%, au dublat nevoia de urokinază, în comparaţie cu heparina.6,7 Ca şi rezultat, multe catetere de dializă cu condiţii dificile de debit au fost inchise cu heparină, iar catetere cu mai puţine dificultăţi semnificative fiind închise cu soluţiile de blocare fără heparină bazate pe citrat.
Soluţiile de blocare bazate pe citrat
Acestea sunt populare în special pentru activitatea lor antimicrobiană. Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică la soluţiile cu concentraţie scăzută de citrat(4%). În ciuda repetatelor susţineri conform cărora soluţiile cu conţinut redus de citrat au o activitate antimicrobiană în condiţii în vitro, niciodată în studiile clinice la soluţia cu citrat 4% nu a fost observată o reducere a infecţiilor asociate cateterelor. Prin urmare, a fost evidentă nevoia utilizării soluţiilor de blocare foarte concentrate în citrat pentru a putea atinge nu numai permeabilitatea cateterului, dar şi activitatea antimicrobiană. Într-adevăr, conform studiilor clinice, soluţiile cu concentraţie citrat de sodiu 30% reduc incidenţele infecţiilor legate de cateter8.
Adăugarea de antibiotice la soluţiile de citrat 4% reduce masiv incidenţa infecţiilor asociate cateterelor. Gentamicina, vancomicina sau derivaţi cefalosphorini au fost utilizaţi în acest scop, în studiile clinice. Cel mai mare succes a fost atins cu gentamicină/citrat. Cu toate acestea, după câteva luni de utilizare a fost observată dezvoltarea resistanţei. Ca urmare, studiul a fost întrerupt9. Utilizarea profilactică de soluţii de blocare antibiotice este evaluată, cu unele critici, în ghidurile de igienă care completează Standardul German de Dializă10.
Ghidul de igienă completează Standardul German de Dializă din anul 2008, recomandând utilizarea de soluţii de blocare cu efect antimicrobian deoarece aceste soluţii reduc incidenţa infecţiilor legate de cateter, comparativ cu utilizarea heparinei. Pentru acest scop, sunt recomandate soluţiile de citrat foarte concentrate şi soluţiile taurolidină-citrat. În această din urmă soluţie, substanţa antimicrobiană Taurolidina (care nu este un antibiotic) este combinată cu 4% citrat. Taurolidina este cunoscută în Europa de o lungă perioadă ca o substanţă cu eficacitate bactericidă, cu o gamă extrem de largă de acţiune, care include agenţi patogeni atât gram-pozitiv cât şi gram-negativ. MRSA şi VRE sunt de asemenea incluse în gama de acţiune a acesteia11.
TauroLock™ Hep500
Este preferat, în mod special, pentru a fi utilizat la cateterele de hemodializă. În această soluţie sunt combinate taurolidina, 4% citrat şi 500 UI/ml heparină. În majoritatea studiilor clinice a fost demonstrat că TauroLock™-Hep500 este echivalentul heparinei concentrate (5000 UI/ml) şi este superior faţă de varianta TauroLock™ fără heparină, în ceea ce priveşte menţinerea permeabilităţii cateterului12.
Pentru blocarea sistemelor de port şi Broviac sau cateterele Hickman utilizare pentru nutriţie parenterală, este preferabil să se utilizeze TauroLock™ fără heparină.
Utilizarea de TauroLock ™-Hep100 la cateterele şi sistemele de port ale pacienţilor din oncologia pediatrică a fost asociată cu o reducere de mai mult de 80% a incidenţelor de infecţii asociate catheterelor13. Studii recente arată o reducere semnificativă a incidenţei infecţiilor asociate cateterelor atât la adulţi cât şi copii14,15,16.
În ceea ce priveşte siguranţa soluţiilor de blocare, riscul de sângerare asociat cu soluţiile de blocare care conţin heparină, acestea au fost în centrul atenţiei o lungă perioadă de timp. De fapt, utilizarea heparinei la pacienţii loviţi este contraindicată. Din acest motiv, utilizarea de soluţii de blocare care conţin heparină trebuie examinată foarte atent. Situaţia studiului actual pare să sugereze că adăugarea de heparină creşte semnificativ permeabilitatea cateterului.
Utilizarea soluţiilor de blocare pe bază de citrat cu concentraţie foarte mare a fost asociată cu unele efecte adverse importante rezultate din scurgeri de soluţie din cateter în fluxul sanguin17,18. Astfel, riscurile cardiace trebuie să fie menţionate în această privinţă. Deoarece densitatea soluţiei foarte concentrate de citrat este mult mai mare decât densitatea sângelui, soluţia nu poate fi împiedicată să intre în atrium drept19. În particular, o instilare a acesteia peste volumul cateterului poate provoca hipercalcemie punând în pericol viaţa pacientului20.
Davenport a raportat în 2010 complicaţii embolice la cateterele venoase centrale de hemodializă folosite cu soluţie de blocare citrat (46,7%)21 Schiller şi colaboratorii au arătat că în urma contactului dintre sânge şi soluţiile cu concentraţie înaltă de citrat (>12%) pot precipita proteine sanguine posibil contributive la fiziopatologia embolismului menţionat/raportat22.
În consecinţă, fiecare din 10 catetere au fost umplute cu 4%, 20% şi 46,7% citrat în condiţii în vivo. Nu a fost detectată precipitarea proteinelor în niciuna dintre cateterele umplute cu 4% citrat, în schimb acest fenomen a fost detectat la toate catetere umplute cu 20% sau 46,7% citrat. Testele realizate printr-un filtru de 20 microni arată că, cristalele rezultate au potenţialul de a fi responsabile pentru complicaţiile embolice. Prin urmare, riscurile şi beneficiile aduse de soluţiile de blocare pe bază de citrat foarte concentrat trebuie să fie evaluate foarte critic. Un furnizor comercial de soluţii de citrat de 30% a oprit deja producţia şi distribuţia acestei soluţii.
Concentraţia în citrat a TauroLock™ este de numai 4% şi se conformează cu recomandarea FDA. Instalarea peste volumul cateterului a 4% citrat sau „spălarea” acestuia nu sunt asociate cu efecte adverse dramatice comparativ cu soluţiile de citrat foarte concentrat (30% şi 46,7%) cum ar fi gust metalic, evenimente tromboembolice şi aritmia cardiacă 23,24,25,26,27. Taurolidina se degradează în sânge într-o perioadă de 2 ore prin hidroliză enzimatică producând aminoacid natural, taurină.
Rezumat
Utilizarea soluţiilor antimicrobiene a fost recomandată în „Ghidul de Igiena completând Standardul German de Dializă” şi în declaraţia de poziţie a European Renal Best Practice (ERBP)”. Soluţiile pe bază de heparină pură care nu conţin agent antimicrobian nu îndeplinesc acest criteriu. Antibioticele sunt asociate cu dezvoltarea resistenţei fiind un dezavantaj major. Soluţii de citrat foarte concentrate şi soluţii taurolidine-citrat sunt, prin urmare, teoretic utile în această aplicaţie.
În ceea ce priveşte permeabilitatea cateterului, utilizarea soluţiilor de blocare fără heparină, evident, creşte necesitatea de fibrinoliză pentru a re-deschide cateterele.
Soluţii de citrat foarte concentrat (30% şi 46,7%) provocă efecte adverse majore cu riscuri semnificative pentru pacient. Soluţii de blocare antimicrobiene, cum ar fi TauroLock™-Hep500 s-au dovedit a fi utile în dializă de mulţi ani şi au devenit între timp consacrate pentru prevenirea infecţiilor legate de cateter.
Prof. Dr. Claus Herdeis, Universitatea din Würzburg, Institutul pentru Chimie Farmaceutică, Germania, TauroPharm GmbH, Jägerstr. 5a, 97297, Waldbüttelbrunn,
infos@tauropharm.de
www.taurolock.de
1. L. Grudzinski, P. Quinan, S. Kwok, A. Pierratos, Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 471-476.
2. J. M. MacRae, I. Dojcinovic, O. Djurdjev, B. Jung, S. Shalansky, A. Levin, M. Kiaii, Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3: 369-374.
3. L. Hendrickx, D. Kuypers, P Evenepoel, B. Maes, T. Messiaen, Y. Vanrenterghem, Artificial Kidney and Dialysis 2001, 24 (4), 208-211.
4. C. E. Lok, D. Appleton, C. Bhola, B. Khoo, R. M. Richerdson, Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 477-483.
5. G. Meeus, D. R. J. Kuypers, K. Claes, P. Evenepoel, B. Maes, Y. Vanrenterghem, Blood Purif 2005, 23: 101-105.
6. A. Power, N. Duncan, S. K. Singh, W. Brown, E. Dalby, C. Edwards, K. Lynch, V. Prout, T. Cairns, M. Griffith, A. McLean, A. Palmer, D. Taube, Am J Kidney Dis 2009, 53: 1034-1041.
7. L. R. Solomon, J. S. Cheesbrough, R. Bhargava, N. Mitsides, M. Heap, G. Green, P. Diggle, Seminars in Dialysis, 2012, 25:233-238.
8. Y. Jaffer, N. M. Selby, M. W. Taal, R. J. Fluck, C. W. McIntyre: A meta-analysis of hemodialysis catheter locking solutions in the prevention of catheter-related infection, American Journal of Kidney Diseases, 2008 (51): 233-241.
9. S. J. Sweet, S. L. Gobeille, D. L. Landry, S. D. aessler, C. K. Vaida, G. L. Braden, Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5: 1799-1804.
10. R. Vanholder, B. Canaud, R. Fluck, M. Jadoul, L. Labriola, A. Marti-Monros, J. Tordir, W. Van Biesen, NDT Plus, 2010, 3:234-246. And: Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie in Kooperation mit dem Verband Deutsch Nierenzentren DDnÄ e.V. and Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie: Hygiene. Guideline supplementing the dialysis standard 2006.
11. C. Torres-Viera, C. Thauvin-Eliopoulos, M. Souli, P. DeGirolami, M. G. Farris, C. B. Wennersten, R. D. Sofia, G. M. Eliopoulos, Antimicrob Agents Chemother. 2000, 44: 1720-1724.
12. L. R. Solomon et al., Op. Cit.
13. M. M. Handrup, J. K. Moeller, H. Schroeder Dissertation 2011, Aarhus University Hospital, Skejby, Pediatric Department, publication in preparation.
14. A. Toure, M. Lauverjat, C. Peraldi, M. Boncompain-Gerard, P. Gelas, D. Barnoud, C. Chambrier, Clin Nutr, 2012, 31, 567-570. H.-P. Chu, J. Brind, R. Tomar, S. Hill, J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012, 55: 403-407.
15. G. P. Rafferty, J. Nightingale, M. Small, J. Eastwood, C. Uguarte Cano, S. Gabe, Gut 2010; 59: A35.
16. P. S. Cullis, R. F. McKee, Clin Nutr, 2011, 30: 399-400.
17. M. K. Willicombe, A. Vernon, A. Davenport, Am J Kidney Diseases, 2010, 55: 348-351.
18. C. D. Punt, W. E. Boer, Clin Nephrol, 2008, 69: 317-318.
19. H. D. Polaschegg, Blood Purif, 2008, 26: 255-260.C.
20. D. Punt et. al. op. cit.
21. M. K. Willicombe, et. all. Op cit.
22. G. Schilcher, H. Scharnagl, J. H. Horina, W. Ribitsch, A. R. Rosenkranz, T. Stojakovic, H. D. Polaschegg, Nephrol Dial Transplant 2012, 27: 2953-2957.
23. M. K. Willicombe, et. al., op cit,
24. C. D. Punt et al., op. cit
25. H. D. Polaschegg, op. cit
26. G. Schilcher, et al. op. cit.
27. A. Davenport, Nephrol Dial Transplant 2012, 27: 2621-2624.
