Prof. Dr. Ioana Grințescu
Menținerea unui status nutrițional adecvat și consevarea masei musculare reprezintă obiective principale pentru îmbună tă țirea evoluției pacientului critic. Malnutriția protein-calorică și pierderea masei musculare sunt asociate cu o rată crescută a complicațiilor, probabilitate crescută de reinternare a pacienților în terapie intensivă, costuri de spitalizare mai mari și o mortalitate crescută.
La ora actuală nu există o metodă gold standard pentru evaluarea statusului nutrițional pe baza că reia putem stabili și iniția terapia nutrițională. Evaluarea subiectivă sau sumară poate subevalua riscul și statusul nutrițional al pacienților. Utilizarea analizei compoziției corporale poate contribui la adaptarea intervenției nutriționale în funcție de particularită țile fiecă rui pacient.
Statusul nutrițional
Acesta este rezultatul aportului, absorbției și utiliză rii nutrienților sub influența caracteristicilor unice fiziologice și patologice. Riscul de malnutriție poate fi estimat de la internare prin scoruri specifice pacienților critici. Pentru o bună parte dintre pacienți însă, evaluarea trebuie aprofundată pentru identificarea pacienților care ar trebui să beneficieze de terapie nutrițională. În acest sens, principala metodă acceptată este semicantativă. Aceasta identifică antecedentele pacienților din punct de vedere al variațiilor de greutate, obiceiurilor alimentare, simptomatologiei gastrointestinale, capacită ții funcționale, elementelor de stress metabolic și, mai ales, a elementelor clinice ce caracterizează compoziția corporală: pierderea masei musculare, scăderea de țesut adipos, edemele nutriționale.
Pacienții identificați cu deficit nutrițional sunt cei mai predispuși pentru dezvoltarea sau agravarea malnutriției proteice în cursul spitaliză rii. Se estimează că 30% dintre pacienți asociază degradarea și pierderea masei musculare în primele 10 zile de internare în terapie intensivă. Există date din literatură care apreciază în cazul pacienților cu disfuncție multiplă de organ pierderi chiar și de până la 1 kg de masă musculară pe zi. Reducerea masei musculare determină repercusiuni pe termen lung, astfel că aproape 50% dintre pacienții externați prezintă un declin al capacită ții funcționale și, mai ales, scă derea calitată ții vieții.
Evaluarea statusului nutrițional
Împreună cu pierderea involuntară în greutate și un indice de masă corporal redus, diminuarea masei musculare constituie criteriile fenotipice utilizate în diagnosticul malnutriției.
Aprecierea compoziției corporale prin metode convenționale precum indexul de masă corporală, datele antropometrice, biochimice sau parametrii dietetici nu oferă o capacitate predictivă bună pentru estimarea masei musculare, a țesutului adipos sau a apei din organism. În schimb, mijloacele tehnice precum analiza prin bioimpedanță (BIA), osteodensitometria, imagistica de tip CT sau ultrasonografia asigură o imagine adecvată asupra compoziției corporale. Aceste metode descriu proporțiile relative de masă adipoasa și slabă (non-adipoasă), a că rei componență este reprezentantă în principal de masa musculară, deși nu exclusiv. Întrebarea care derivă este dacă dupa descrierea statusului nutrițional și efectuarea analizei masei corporale putem elabora și implementa un plan nutrițional realist care să îmbună tă țească evoluția pe termen scurt si lung.
Eficientizarea suportului nutrițional
Îmbună tă țirea suportului nutrițional trebuie adaptat în urma evaluă rii statusului nutrițional și individualizat în funcție de diagnosticul, caracteristicile, precum și profilul metabolic al pacientului. Personalizarea terapiei nutriționale poate preveni supra/subalimentarea și poate atenua pierderea musculară.
Marile variabile în terapia nutrițională ră mân însă ținta proteică și terapia fluidică.
Creșterea aportului de proteine a fost sugerat că ar fi o strategie eficientă pentru atenuarea pierderii musculare, cunoscut fiind faptul că dieta proteică este un stimul anabolic pentru sinteza proteică. Administrarea proteinelor în doze dincolo de 1.2 g de proteine, până la 2 g/kgc/zi nu au demonstrat nici un beneficiu asupra funcționalită ții sau evoluției metabolice…
S-au încercat administrarea fie de regimuri hipo-, fie hiperproteice, cu rezultate conflictuale și neconcludente. Încercarea de administrare de bolusuri proteice s-a demonstrat că nu aduce beneficii la pacientul critic.
În acest context trebuie să urmă m recomandarea ESPEN de administrare progresivă a necesarului proteic de 1.2-1.3 g/kgc/zi, chiar dacă acest aspect nu implică în mod reflex și utilizarea completă a substratului de că tre pacientul critic. Principalul factor contributiv este reprezentat de rezistența anabolică musculară care participă în plus la epuizarea musculară. Totuși, creșterea treptată a aportului proteic cu până la 1.3 g/kgc/zi este asociată cu atenuarea pierderilor musculare sau chiar creșterea masei musculare conform concluzilor oferite de studii prin ultrasonografie și analiză prin bioimpedanță.
Concluzii
Tehnicile de evaluare a compoziției corporale au limită ri, dar pot oferi informații valoroase pentru pacientul critic dacă sunt integrate corect. Variațiile importante ale masei slabe în rândul pacienților cu greutate corporală similară ar putea modifica strategia prin care asigură m suportul nutrițional. În prezent administrarea aportului proteic se calculează în funcție de greutatea corporală, deși pentru a evita administrarea de regimuri proteice identice unor pacienți cu nevoi diferite, ar putea fi necesară indivizualizarea regimului în funcție de masa slabă.
Modificările clinice, cuantificabile prin analiza compoziției corporale se produc în timp. Frecvența evaluă rii ar trebui stabilită individual, în funcție de tipul intervenției nutriționale și de scopul propus.
Considerăm că o nouă perspectivă în eficientizarea suportului nutrițional și contracararea malnutriției proteice este de definire a fenotipurilor pe baza analizei compoziției corporale, care să permită totodată intervenția timpurie și îmbună tă țirea evoluției pacientului critic.
