Prof. Dr. Dorin Chisăliță
Interviu cu prof. univ. dr. Dorin Chiseliță, care realiza în 2004, în premieră pentru țara noastră, primul transplant de cornee de la un ochi la celălalt. Pacientul și-a recăpătat vederea! Anterior, prelevarea de cornee în scopul unui transplant se realiza de la un cadavru.
Domnule profesor dr. Dorin Chiseliță, vă rugăm să ne vorbiți azi despre progresele cele mai notabile care se înregistrează pe mapamond în ceea ce privește diagnosticul bolilor oftalmologice și eventual al altor boli neoftalmologice dar care se manifestă și la nivelul ochilor.
Progresul medical are două componente: una privește dezvoltarea tehnologică accelerată din ultimii ani și alta se referă la necesitatea adaptării permanente a cunoștințelor dar și a mentalitatății medicilor de azi la progresul tehnologic accelerat.
O primă tendință este perfecționarea continuă a instrumentelor, a aparaturii de diagnostic și tratament în oftalmologie. Microscoapele operatorii s-au perfecționat, lor li se pot atașa dispozitive care permit transferul informațiilor preoperatorii direct către chirurg sau a unor sisteme care permit o vizualizare mult mai completă și mai corectă a diverselor structuri oculare în timpul intervenției chirurgicale.
Atunci când vorbim despre tomografia oculară, pe de o parte s-au perfecționat vechile tehnologii astfel că viteza de scanare este mult mai bună iar rezultatele sunt mai reproductibile și se apropie foarte mult de adevărul de bază. În aceeași notă au apărut noi tehnologii ale tomografiei oculare, care spre exemplu vizualizează plexurile capilare coroidiene, din diverse zone ale retinei, din jurul nervului optic sau de la nivelul maculei. O evaluare a calității și cantității vaselor retiniene și coroidiene în diverse afecțiuni oculare este extrem de importantă pentru că ar putea pe de o parte să ne explice rolul unei vascularizații (bune sau alterate) în parcursul unei boli iar pe de altă parte să ne dea șansa să punem un diagnostic precoce și să facem un tratament mai corect, mai individualizat. Cu alte cuvinte, asemenea aparate ne permit să avem date mai clare și mai precise și să putem să abordăm aproape toate structurile oculare, de la nivelul corneei până la nivelul nervului optic.
Progrese deosebite sunt nu doar în oftalmologie ci și în genetică și în momentul de față discutăm de evaluarea genetică a unor boli cu determinism ereditar dar și pentru alte afecțiuni: mă gândesc la glaucom, la degenerescența maculară determinată de vârstă, la tumori oculare, unde se caută în momentul de față anume profiluri genetice care ar putea să orienteze un anumit tip de terapie. Există studii foarte serioase care evidențiază tratamentul genetic în unele boli cum ar fi maladia Stargardt, cum ar fi retinopatia pigmentară sau atrofia optică Leber. Sigur că există dificultăți în aceste evaluări legate de polimorfismul genetic, dar aceasta este una din zonele cele mai fierbinți ale cercetării fundamentale și cu specificul cercetării din oftalmologie.
De asemenea, un progres foarte important în diagnostic, în evaluarea prognostică în momentul de față îl reprezintă inteligența artificială, în medicină și în oftalmologie. Această inteligență artificială apelează de la metode de analiză statistică complexă pîna la metode mult mai sofisticate, care permit în momentul de față precizări în diagnostic, în evaluare prognostică legată de severitatea bolii și, de ce nu, un tratament individualizat. Dacă dau exemplu un glaucom, trăim azi într-o situație complet neclară și aproximativă atâta vreme cât jumătate din pacienții cu glaucom nu sunt diagnosticați iar un procent foarte mare din cei ce fac tratament pentru glaucom nu au în realitate boala aceasta. Prin contrapunere cu această situație de fapt, în viitor o singură fotografie tomografică va permite ca într-o secundă să avem un diagnostic de glaucom cu o precizie de 90%. Sigur că și inteligența artificială mai are de parcurs pași dar sunt în derulare proiecte foarte promițătoare pentru viitor. Având încărcate soft-urile de inteligență artificială cu sute de mii de date sau milioane de date, vom putea să reducem diferența dintre rezultatul pe care-l obținem cu această metodă și adevărul de bază. Vom reduce costurile, riscurile unor tratamente inutile, ale unor diagnostice inadecvate. Normal că și inteligența artificială are limitele ei. Va trebui văzut cât de mult medicii și în particular medicii oftalmologi vor avea încredere în această metodă. Sunt limite legate de anumite aspecte medico-legale.
Dacă un oftalmolog folosește un test de inteligență artificială într-o anume situație și diagnosticul sau tratamentul sunt eronate, cine răspunde? Oftalmologul sau proprietarul patentului acelei metode de inteligență artificială? Acestea pot crea pe moment o poziție rezervată, de înțeles, în fața unor astfel de noutăți revoluționare dar sunt absolut convins că inteligența artificială va deveni un element cheie în diagnosticul și tratamentul bolilor oftalmologice. De aici, pasul următor este tele-oftalmologia. Circumstanțele excepționale pe care le trăim astăzi ne obligă să ne gândim și la acest lucru. Sunt de exemplu centre în care tele-oftalmologia a redus prezența pacienților în cabinetele de oftalmologie cu 90%. Tele-oftalmologia permite ca, așa cum se întâmplă în Singapore, în diverse comunități să fie instalate aparate de diagnostic manipulate de un tehnician bine instruit. Informațiile sunt trimise spre medicul oftalmolog care decide tratamentul, indicația terapeutică, decide dacă și cât de repede îl vede pe pacientul respectiv. Și aici de asemenea sunt rezerve, apar discuții, apar limite. Cât de mult și în ce măsură putem să contăm pe tele-oftalmologie? Ca doctor de o viață, suntem obișnuiți să vedem pacientul, să discutăm cu el. La fel va fi discuția despre robotică, despre modul cum această tehnologie este implementată în sala de operații. Din acest punct de vedere, după o viață de chirurg în chirurgie clasică, sunt extrem de conservator și cu greu accept imaginea în care voi opera un pacient apăsând pe tastele unui computer.
În orice caz, progresele sunt extrem de rapide iar ceea ce avem noi de făcut ca oftalmologi, ca practicieni este să încercăm să înțelegem, să cunoaștem cât mai bine tot ce este nou, să vedem care sunt limitele, ce se întâmplă în timp, care este experiența altor medici în acest domeniu. Dar fără discuție sunt provocări care îl vor transfera treptat pe medicul practician din cabinetul de oftalmologie spre un computer. Dacă este bine sau rău, ar fi o altă discuție, însă trebuie să privim lucrurile cu optimism și timpul va decide care din aceste tendințe se vor consacra și vor intra în practica medicală reală.
Cum puteți comenta două tendințe care se manifestă în profesia de oftalmolog dar și în alte specializări medicale: pe de o parte specializarea excesivă iar pe de altă parte necesitatea de a deține un bagaj foarte mare de cunoștințe medicale generale, pentru a vedea bolnavul în ansamblul lui?
Aș etaja discuția pe mai multe paliere. Primul lucru la care mă gândesc este o opinie strict personală. Medicul oftalmolog ca de altfel orice medic practician ar trebui să aibă cunoștințe fundamentale despre urgențele medico-chirurgicale. Este un lucru extrem de important și care din punct de vedere practic și-a dovedit eficiența în toată lumea. Este situația în care un cadru medical, indiferent de specialitate, a efectuat o manevră de urgență extrem de corectă și a salvat viața unui pacient. Ca lucrurile să stea mereu așa, pe de o parte depinde de înțelegerea fiecărui medic asupra necesității de a deține aceste informații, cunoștințe, dar probabil că ar trebui să existe și o obligație instituționalizată, din acest punct de vedere, ca orice medic practician să aibă cunoștințe fundamentale, solide, clare despre urgențele medico-chirurgicale.
În al doilea palier al discuției punem problema în ce măsură sau cât de multe trebuie să știe medicul oftalmolog despre bolile din afara sferei oculare. Prin natura meseriei noastre, venim în contact permanent cu pacienți, care fie că au alte comorbidități, fie că au patologii extraoculare cu impact direct asupra sferei oculare. Și nu vorbim de patologii rare ci vorbim de boli cu o prevalență, cu o frecvență foarte mare în populație, dacă ne gândim doar la hipertensiunea arterială și la diabet, două exemple în care morbiditatea este extrem de mare și unde ambele patologii au impact în sfera oftalmologică. Medicul oftalmolog trebuie să știe foarte multe despre aceste patologii, trebuie să-și coreleze diagnosticul și tratamentul cu aceste comorbidități. El trebuie să discute cu medicul internist, cardiolog sau diabetolog despre eventualele strategii terapeutice pentru pacientul respectiv. Este de dorit ca orice medic practician să aibă cât mai multe cunoștințe de medicină generală, să știe cât mai multă oftalmologie, să poată să acopere ceea ce noi numim oftalmologie comprehensivă. Ne găsim totuși într-un conflict major, într-o criză perpetuă de timp, care înseamnă informații din ce în ce mai multe, mai extinse. Criza de timp este dată și de dorința noastră și a pacienților de a avea o rezolvare cât mai bună a unei boli. Este foarte bine ca oftalmologul să aibă cât mai multe informații oftalmologice dar în același timp el va fi confruntat cu dorința pacientului de a ajunge la medicul cu cea mai bună expertiză în problema sa medicală. Deci un oftalmolog generalist, care cunoaște cam totul despre patologia oftalmologică, ar trebuie să aibă abilitatea de a trimite într-o anumită situație un pacient către un medic oftalmolog ultraspecializat. Opinia mea este că ar trebui să coexiste aceste două tipuri de oftalmologi și aici îmi vine în minte un proverb rusesc care spune că ”rața zboară, înoată și merge pe sol dar nu le face grozav, în timp ce vulturul știe doar să zboare dar o face perfect”. Trebuie văzut în ce măsură ”colaborează rața cu vulturul” în beneficiul pacientului. Cum poate fi rezolvată această problemă? Este foarte greu de rezolvat, ca dovadă că sunt țări cu un sistem de sănătate foarte dezvoltat dar care nu au instituționalizată această problemă. Nici măcar nu sunt legiferate subspecialitățile oftalmologice. Sigur că într-o clinică ai posibilitatea să-ți dezvolți o anumită structură, să delegi anumiți medici să se specializeze, dar acest lucru nu este valabil într-o policlinică, într-un spital municipal sau chiar într-o secție de oftalmologie județeană. Va trebui să existe această partajare a posibilităților diagnostice și terapeutice și acest lucru aduce din nou în discuție ierarhizarea oftalmologilor și nu numai a acestora pe baza competențelor, situație în care pacientul va avea cel mai mult de câștigat. Într-un fel se discută un caz într-o clinică unde diverși oftalmologi au specializări și competențe complementare, unde există o echipă combinată, mixtă, în care medicii își dezvoltă și își împărtășesc opiniile, însă asemenea structuri sunt extrem de greu de format în secții oftalmologice mai mici în care fiecare medic știe din toate câte puțin. Cred că aceste probleme trebuie rezolvate pe baza unei analize a comisiei de specialitate, analiză ce trebuie trimisă Ministerului Sănătății. Trebuie create structuri care să aibă o înaltă specializare, să fie cunoscute și recunoscute de comunitatea oftalmologică și pot să dau multe exemple. Pentru iradierea cu protoni, cei din Anglia se duc la Liverpool, cei din Franța se duc la Nisa, cei din Elveția se duc la Lausane. Trebuie să existe aceste centre de excelență care nu se creează doar prin inițiativa particulară a unui șef de clinică ci se rezolvă instituțional printr-o discuție aplicată dintre specialiștii din oftalmologie și Ministerul Sănătății. Altfel, dacă nu vom reuși să combinăm în mod armonios aceste două tendințe, calitatea actului medical nu va depăși calificativul de modest. Vor trebui făcute eforturi care nu sunt numai individuale legate de dorința unui medic de a se specializa într-o anume zonă ci trebuie luate măsuri organizatorice care să dezvolte astfel de centre cu un anume grad de specializare. Un exemplu în care ar trebui urgent întreprinse niște măsuri este transplantul de cornee în România. Nu cu mândrie ci cu tristețe spun că în momentul de față se face transplant de cornee la stat într-un singur centru din țară. Nu este normal ca să nu avem 4-5-6 centre în arealurile universitare cele mai mari din țară, în care să existe niște medici care să primească acreditare pentru transplant de cornee. Acest lucru nu rămâne nici la latitudinea unui șef de secție, nici la latitudinea Agenției Naționale de Transplant. Este nevoie de un efort conjugat astfel ca Ministerul Sănătății să aloce fonduri pentru ca 4-6 medici să se instruiască în transplant de cornee timp de 6 -12 luni, să se reîntoarcă în țară și să se apuce serios de treabă. În aceste condiții s-ar rezolva o problemă. Nu vom putea să obținem performanță numai prin ambiția, voința și dorința unor medici. Este aici nevoie de foarte multă calificare, organizare, investiții, dacă vrem ca oftalmologia românească să aibă toate atributele unui nivel european.
Mulțumim domnului profesor dr. Dorin Chiseliță pentru interviul acordat.
