Dr. Luminiţa TEODORESCU
Adoptată inconștient de către pacient, poziția compensatorie a capului (torticolisul) are frecvent o cauză oculară. Destul de des, torticolisul de cauză ne-oculară este confundat cu torticolisul de cauză oculară, în special datorat unor afecțiuni musculo-scheletale. Pentru a diferenția cele două tipuri de torticolis este necesar, în primul rând, ca pacientul să fie trimis pentru un consult oftalmologic detaliat. Astfel, se pot evita confuzii de diagnostic și tratament. În general, în torticolisul de cauză oculară, când acoperim un ochi torticolisul diminuă.
Scopul adoptării torticolisului de cauză oculară poate fi:
- Obținerea unei acuități vizuale mai bune sau vedere binoculară mai confortabilă, așa cum se întâmplă în nistagmus, ambliopie unilaterală, astigmatism oblic.
- Evitarea diplopiei – la pacienți cu capacitate de fuziune prezentă.
- Separarea mai largă a imaginilor atunci când fuziunea nu se poate stabili.
Capul întors spre una din parți impune studiul atent al ducțiilor.
Când ducțiile sunt libere, cauza poate fi nistagmusul manifest congenital, esotropia infantilă esențială sau strabisme cu deviație mare și frecvent însoțite de ambliopie, deviația verticală disociată.
Foto 1: Esotropia congenitală cu nistagmus, ochiul stâng fixează în adducție, capul întors spre stânga
Foto 2: postoperator, după recesia bilaterală a mușchilor drepți interni
În nistagmusul infantil, există frecvent o direcție a privirii în care nistagmusul diminuă și acuitatea vizuală este mai bună, numită zona neutră.
Când zona neutră nu corespunde poziției primare, pacientul adoptă o poziție cu capul întors spre una din părți, sau cu capul înclinat, sau cu bărbia în sus sau în jos, în special când privește la distanță și încearcă să vadă repere mici, cum ar fi privitul la televizor sau testarea la optotipul de distanță în cabinet. La aproape, acuitatea vizuală este mai bună și, deseori, nu e necesară adoptarea poziției compensatorii.
Tratamentul chirugical are ca scop îmbunătățirea torticolisului, prin mutarea poziției neutre pe drept înainte. Regula este să mutăm poziția ochilor spre direcția în care este întors capul.
Una din cele mai utilizate tehnici chirurgicale este operația “Large Anderson” care constă în recesia a doi mușchi sinergici contralaterali.
Foto 3: Nistagmus congenital cu capul întors spre stânga
Foto 4: Post-operator după OS recesie mușchi drept intern 7 mm și OD recesie mușchi drept extern 10 mm.
Foto 5: Nistagmus congenital cu torticolis combinat orizontal și vertical, cu bărbia în sus și capul întors spre stânga
Foto 6: Post-operator OS după recesie mușchi drept intern 8,5 mm, OD recesie mușchi drept extern 12 mm și recesie bilaterală de mușchi drept inferior.
Când ducțiile sunt limitate, suspectăm, în funcție de aspectul clinic: paralizie de N III sau nerv VI, sindrom Duane, fibroză oculară congenitală, oftalmopatie tiroidiană, fracturi orbitale.
Torticolisul urmează regula: „pacientul duce capul acolo unde nu poate duce privirea” pentru a evita diplopia.
Foto 7
Foto 8 (abducție -4),
Foto 9: Pareză de nerv VI la ochiul drept post-traumatică (puse în ordinea enumerată)
Foto 10, 11, 12 - postoperator, după OD recesie MDI și transfer de tendon întreg al m. drept superior și m. drept inferior spre inserția m. drept extern. (puse în ordinea enumerată)
Capul înclinat spre un umăr sugerează ciclotropie (pareză de nerv IV), nystagmus congenital, sindrom Brown sau cauze ne-oculare.
Pacientul înclină capul pentru a compensa înclinarea imaginii.
Foto 19: OS Pareză congenitală nerv IV, capul înclinat pe drepta, asimetrie facială
Foto 20: OS Hipertropie
Foto 21: Test Bielschowsky pozitiv: hipertropia crește la înclinarea capului pe partea cu pareză
Foto 22: Post-operator, după miectomie mușchi oblic inferior
Foto 23: Test Bielschowsky negativ
Concluzii
Prezența poziției vicioase a capului impune un consult oftalmologic detaliat pentru evitarea confuziilor de diagnostic.
În torticolisul de cauză oculară, diagnosticul corect și tratatamentul precoce duc la rezolvarea atât a deviației strabice cât și a torticolisului și se previn și complicațiile tardive, precum scolioza secundară sau contractura mușchilor cefei.
