Dr. Luminiţa TEODORESCU
Vederea dublă care apare la unii pacienţi după operaţia de succes a cataractei reprezintă o complicaţie rară dar supărătoare pentru pacient.
Deși miotoxiticitatea anestezicului injectat este cauza cea mai frecventă , decompensarea unui strabism preexistent operaţiei de cataractă sau coexistenţa altor afecţiuni generale sau oculare pot fi implicate. Recunoașterea cauzelor de apariţie și a mecanismelor de acţiune reprezintă un factor important în prevenirea sau tratarea ulterioară a acestei complicaţii.
Atunci când pacientul operat de cataractă se plânge de vedere dublă este important să stabilim dacă diplopia este monoculară sau binoculară.
Diplopia monoculară apare mai frecvent în subluxaţii ale cristalinului implantat, distopie foveală, degenerescenta maculară sau prezenţa unui astigmatism mare indus postoperator.
Diplopia binoculară își poate avea originea în dezvoltarea unei contracturi a unui mușchi extraocular ca urmare a injecţiei anestezice retro- sau peribulbare, cel mai frecvent fiind implicat mușchiul drept inferior dar poate fi cauzată și de prezenţa unui strabism preexistent. În cazul injectării anestezicului în mușchi sau în apropierea lui, iniţial se poate produce o pareză temporară a acelui mușchi urmată de obicei de contractura și acţiunea exagerată a acestuia. Cel mai frecvent, pacienţii prezintă deviaţii verticale, hipo sau hipertropia ochiului operat și descriu prezenţa a două imagini ”una mai sus decât cealaltă”. Acest fapt generează confuzie și este deosebit de deranjant pentru pacient, de aceea trebuie încercată restabilirea statusului fuzional cât mai curând. Tratamentul optic folosește prisme Fresnel când deviaţia este mare sau instabilă sau prisme încorporate în ochelari și poate reprezenta singura măsură terapeutică la mulţi pacienţi. Când este ineficace, se recurge la intervenţia chirurgicală pentru a corecta strabismul, imediat ce deviaţia este stabilă. În această situaţie se practică recesii ale mușchilor contractaţi, cu rezultate postoperatorii de obicei favorabile.
Deși utilizarea tot mai frecventă a anesteziei topice a redus semnificativ apariţia diplopiei se raportează în continuare cazuri, ceea ce conduce spre concluzia că o investigare a statusului vederii binoculare deși dificilă, este utilă înainte de operaţia de cataractă. Atunci când strabismul a fost prezent înaintea operaţiei de cataractăși s-a decompensat ca urmare a acesteia, se încearcă corecţia acestuia cu mijloace conservatoare ( exerciţii, prisme, corectarea defectelor de refracţie) sau chirurgical. Uneori este dificil de diferenţiat cauza unei hipotropii ce apare postoperator la un pacient cu boala Graves, mai ales dacă semnele de oftalmopatie tiroidiană sunt discrete.
Investigarea statusului tiroidian și RMN orbită ne pot ajuta în stabilirea diagnosticului. Pe de altă parte, este mai frecventă injectarea accidentală a anestezicului în mușchiul drept inferior la pacienţii cu boală Graves datorită volumului crescut a mușchilor oculari, în special a acestui mușchi.
În anumite situaţii, este imposibilă restabilirea fuziunii, în ciuda măsurilor de corecţie a strabismului și, în acest caz se preferă purtarea unei lentile de contact opace sau a ocluzorului monocular. Pacienţii cu cataractă monoculară sau afakie monoculară mai veche de 2 ani trebuie avertizaţi preoperator de posibilitatea instalării unei diplopii netratabile, datorită unei disfuncţii centrale a fuziunii instalată ca urmare a întreruperii fuziunii pe perioade mari de timp.
Schimbarea dominanţei oculare post operaţia de cataractă a fost incriminată de asemenea în apariţia diplopiei. Pacienţii cu acuitate vizuală superioră la ochiul non-dominant prezintă discomfort vizual și uneori fuziune instabilăîn ciuda îmbunătăţirii vederii postoperator. Încercarea restabilirii dominanţei oculare prin chirurgia cataractei la ochiul dominant sau penalizarea optică a ochiului non-dominant poate ajuta la obţinerea comfortului vizual.
Concomitenţa debutului unei afecţiuni generale, ca myasthenia gravis, boala Parkinson, boala Graves, paralizia de nerv VI ca urmare a unor evenimente neurovasculare sunt cauze recunoscute ale diplopiei post operaţie de cataractă.
Datorită multitudinii factorilor ce pot produce diplopie, investigaţiile și atitudinea terapeutică pot varia de la un pacient la altul.
Tratamentul conservator presupune purtarea de prisme Fresnel sau prisme încorporate în lentile. Pacienţii care nu răspund la tratamentul conservator sau chirurgical pot purta o lentilă de contact opacă sau ocluzor monocular.
Tratamentul chirurgical realizeazăcorecţia strabismului și presupune de cele mai multe ori, recesii ale mușchilor afectaţi. Înainte de chirurgia strabismului, oftalmologul trebuie să verifice statusul fuzional al pacientului( cu prisme sau la sinoptofor deoarece chirurgia este contraindicată dacă pacientul nu poate obţine fuziune) și stabilitatea deviaţiei.
Prevenirea apariţiei diplopiei postoperatorii se poate realiza prin investigarea vederii binoculare preoperator, atunci când este posibil. Pacienţii cu strabism, ambliopie, oftalmopatie tiroidiană, cataracte unilaterale vechi trebuie avertizaţi asupra posibilităţii apariţiei vederii duble postoperator. Dacă modificările cristaliniene sunt egale, trebuie intervenit chirurgical mai întâi asupra ochiului dominant pentru a evita discomfortul produs de schimbarea dominanţei oculare. Îmbunătăţirea tehnicii de injectare retrobulbară a anestezicului sau folosirea anesteziei topice poate elimina apariţia strabismului ca urmare a miotoxicitaţii anestezicului sau a lezării ţesuturilor orbitale.
