Prof. Dr. Valeriu Surlin
Vorbim despre sepsisul abdominal cu profesorul dr. Valeriu Surlin, Șeful Secției de Chirurgie generală 1 de la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
Domnule profesor, vă rog să dați o definiție a sepsis-ului și să ne spuneți ce revine chirurgului în aceste cazuri.
Avem 3 faze ale unei infecții generalizate: sepsis – când o inflamație devine sistemică, denumită și SIRS (systemic inflamatory response syndrome) , sepsis sever și șocul septic. Sepsisul intervine în infecțiile intra-abdominale comunitare (apendicită acută, peritonită etc.), în traumatismele severe, în complicațiile septice postoperatorii, de tipul infecțiilor postoperatorii, al deficiențelor anastomozei pe tubul digestiv și al abceselor.
Chirurgul face parte dintr-o echipă multidisciplinară care tratează acest tip de sepsis, pentru că infecția abdominală poate să determine o reacție inflamatorie locală, regională și sistemică (caz în care avem sepsis), lucru care trebuie întâi corect diagnosticat. Chirurgul este chemat să eradicheze focarul de la care a plecat infecția și a atins nivelul de sepsis.
Ce se întreprinde pentru combaterea sepsisului abdominal, odată diagnosticat?
Tratamentul unei peritonite sau al unei infecții intraabdominale are următoarele componente: reechilibrarea hidroelectrolitică, rezolvarea focarului septic și implicit a sursei de contaminare. Dacă este un ulcer perforat – trebuie închisă perforația, dacă este o apendicită acută – se face apendicectomie, în situația unei colecistite acute – se recurge la colecistectomie, iar în cazul unei diverticulite acute – se rezolvă focarul de diverticulită. Deci în primul rând trebuie obținut controlul sursei de contaminare, urmată de toaleta cavității peritoneale. Ulterior se recurge la antibioticoterapie, la început cu spectru larg, empiric, bazat pe cunoștințele despre flora bacteriană din peritonitele primare, secundare și terțiare, apoi continuându-se cu tratament antibiotic țintit, orientat pe sensibilitatea germenilor din probele prelevatele din puroiul abdominal care rezultă din cultură și efectuarea antibiogramei în laborator.
Ce s-ar întâmpla cu bolnavul dacă nu se intervine corect și la timp?
Dacă focarul nu este rezolvat și procesul infecțios continuă, se va trece în etapele următoare: sepsisul sever, șocul septic, insuficiențe multiple de organe și în final decesul. Evoluția este cu atât mai rapidă și mai severă cu cât este mai sever focarul. O peritonită prin perforație gastrică nu are aceeași încărcătură și agresivitate prin flora sa bacteriană comparativ cu o perforație de intestin subțire sau o perforație de colon, aceasta din urmă ridicând cele mai multe probleme, întrucât colonul are cea mai mare concentrație de germeni, cu diversivitatea și agresivitatea cea mai mare. Așadar este esențială cunoașterea punctului de plecare al peritonitei pentru a putea aprecia gravitatea situației. Este de asemenea important și gradul de extindere sau amploarea peritonitei, mai exact dacă este una localizată, limitată la un compartiment din abdomen sau este o peritonită generalizată. Deci contează și cât de extins este focarul inițial dacă dorim să evaluăm gravitatea, urgența și prognosticul rezolvării stării de sepsis.
Este abdomenul acut un sepsis?
Abdomenul acut nu e obligatoriu un sepsis. Există abdomen acut de cauze medicale, caz în care durerea este tratabilă medical, și există abdomen acut chirurgical, ale cărui cauze pot duce la instalarea unui sepsis. Sepsisul poate să se instaleze într-o pancreatită acută severă și fără să existe infecție, prin faptul că pancreatita severă, prin intensitatea inflamației locale determină și o inflamație sistemică, deci un sepsis, declanșat doar de intensitatea inflamației locale care devine sistemică. În infarctul enteromezenteric, în fazele avanzate se produc perforații de organ, peritonite, translocații bacteriene care duc la un sepsis abdominal și, ulterior, la insuficiența de organ. La un abdomen acut chirurgical, care poate fi apendicită acută, colecistită acută, perforație gastrică, diverticulită acută, acestea sunt cauze care generează sepsis cu punctul de plecare al infecției intraabdominale dar la o pancreatită acută severă putem avea de la bun început sepsis fără să fie încă dezvoltată o infecție.
Care sunt cele mai grele situații de sepsis care stau în fața unui chirurg?
Sepsisul este practic un răspuns fiziopatologic al organismului la traumă, în cazul traumatismelor severe. Postoperator, sepsisul poate să apară și în cazul intervențiilor mai complexe, fără a exista o infecție, sau poate să existe o complicație postoperatorie, o infecție profundă rezultată prin contaminare în timpul intervenției chirurgicale cu timpi septici cum sunt cele cu deschiderea colonului, a intestinului subțire, moment în care se poate contamina cavitatea peritoneală.
Dar cel mai adesea, sepsisul se produce printr-o complicație postoperatorie, printr-o deficiență de anastomoză, fie că vorbim despre o anastomoză colorectală, colocolică, între intestin și colon, o anastomoză pe intestinul subțire, o anastomoză gastrointestinală sau esogastrică, deci când se creează o soluție de continuitate cu tubul digestiv. Soluția de continuitate permite trecerea de conținut intestinal în afara lumenului intestinal către cavitatea peritoneală și astfel rezultă o peritonită. Aceasta poate fi localizată în jurul zonei operate, în care se produc aderențe postoperatorii, și atunci infecția poate să fie menținută într-o anumită zonă, iar alteori această deficiență poate fi preluată de tubul de dren și eliminată la exterior și atunci sepsisul va fi de o amploare redusă și se va putea trata conservator. Cazul cel mai grav este când această deficiență de anastomoză duce la o peritonită generalizată, la contaminarea întregii cavități abdominale.
Dacă este un abces localizat și există posibilitatea de drenaj sub ghidaj ecografic sau tomografic de către un radiolog intervenționist cu experiență, aceasta este soluția minim traumatică pentru pacient. Dacă nu există această posibilitate sau este o peritonită generalizată atunci trebuie reintervenit și se aplică principiile de tratament ale unei peritonite, enunțate anterior, adică reechilibrarea pacientului, controlul sursei și decontaminarea cavității peritoneale, drenaj și antibioticoterapie. De cele mai multe ori, bolnavul fiind într-o suferință generalizată, nu se reface anastomoza, se practică stomii temporare (așa-numitul anus contra naturii) până când pacientul iese din sepsis. Ulterior, după ce organismul se echilibrează, se poate reface continuitatea digestivă. Alteori se poate recurge la gesturi chirurgicale mai simple, respectiv la drenaj, pentru ca infecția să nu rămână în abdomen, alături, bineînțeles de tratament de susținere. Dacă există insuficiență de organ provocată de sepsis, aceasta se tratează în terapie intensivă.
Continuare în numărul următor
