Prof. Dr. Silviu Constantinoiu, Chirurgie
Cea mai frecventă boală din lume la ora asta este boala de reflux gastroesofagian. Chiar și la persoane sănătoase există un mic reflux dinspre stomac spre esofag. Contează de fapt mai puțin refluxul cât defluxul, adică timpul în care se evacuează esofagul, deci cât timp are loc contactul dintre refluxul acidopeptic cu mucoasa esofagiană. În SUA, unde sunt statistici serioase pe sute de mii de cazuri, s-a constatat că din 10 americani 4 au reflux esofagian patologic. Deci este o boală foarte frecventă, cea mai frecventă, iar tratamentul antiacid, cum era cel cu ranitidină, a făcut ca produsul comercial Zantac să devină la un moment dat cel mai vândut produs medicamentos din lume.
Dar, această boală de reflux trebuie investigată. Trebuie văzut dacă există o hernie hiatală deci o perturbare anatomică care întreține acest reflux. Aceasta ar însemna că o parte din stomac herniază în torace și sfincterul esofagian inferior (situat la locul de vărsare al esofagului în stomac), nu mai este supus presiunii pozitive abdominale, ci presiunii negative toracice, menținând cardia beantă. Atunci apare acest reflux care este considerat patologic. Pentru a apărea această boală trebuie să se realizeze un trepied patologic format din: un defect de peristaltism al esofagului, deci o evacuare proastă, sfincter esofagian incompetent (și asta se vede la manometrie, în mod normal între 8-20 mm coloană Hg, deci sub 8 mm Hg sau după unii sub 6 mmHg apare matematic refluxul; al treilea element al trepiedului este o evacuare antropiloroduodenală proastă.
Durerea esofagiană apare ca o arsură, o durere retrosternală, noi îi spunem pirozis, deși în unele cărți se spune greșit că pirozisul este semn de ulcer. Nu! Pirozisul este semn de reflux gastroesofagian. Faptul că ulcerul este însoțit de reflux, asta este altă discuție.
De obicei în boala de reflux apare acest pirozis, diurn sau nocturn, dar care în manifestarea nocturnă, când bolnavul stă întins pe spate este foarte supărător, uneori bolnavul simtind refluxul până în gură. Deseori acest conținut gastric acid refluează pe căile respiratorii și bolnavii pot face fenomene ORL și pulmonare extradigestive. Bolnavii capătă o voce gâjâită, au odinofagie – greutate la înghițitul alimentelor, fac pneumonii sau supurații pulmonare. În astfel de situații confuze, degeaba bolnavul tratează aceste simptomatologii la ORL-ist sau pneumolog dacă nu tratează cauza, care este boala de reflux esofagian.
Ca să diagnosticăm corect boala trebuie să facem o endoscopie digestivă superioară, care ne poate releva dacă există un reflux cu eroziuni, deci este o boală erozivă, sau este reflux noneroziv. Boala erozivă este după clasificarea endoscopică Los Angeles (cea mai folosită clasificare): de grad A – mici eroziuni, grad B – mai multe eroziuni, grad C – eroziunile încep să fie confluente și grad D – eroziune completă însoțită de o stenoză a esofagului. Pentru evaluarea bolii se poate face și un tranzit baritat în poziții speciale, pentru că uneori refluxul nu apare în poziția ortostatică și bolnavul trebuie așezat cu picioarele mai sus și capul mai jos, așa zisa poziție Trendelenburg, în care se produce mai ușor refluxul. Bolnavul poate fi așezat pe burtă, în procubitus, cu un sac de nisip sub epigastru și atunci crește presiunea sau aplecat din profil ca și cum s-ar încheia la un șiret, poziția șiretului sau poziția Brombart (arsura retrosternală care apare în această poziție se numește semnul lui Hillemand).
Mai sunt niște manevre care cresc presiunea abdominală, cum ar fi manevra Valsalva sau Muller, adică o încercare de a inspira/expira cu glota închisă și atunci presiunea abdominală crește și apare refluxul.
Este important să vedem și biopsia care se face din mucoasa esofagiană și ne arată gradul de inflamație. Un control complet include o manometrie, care arată presiunile în sfincterele esofagiene, mai ales în sfincterul esofagian inferior și gradul de mișcări peristaltice ale esofagului. O altă explorare foarte importantă este PH-metria pe 24 de ore: se introduce un cateter subțire pe nas până în esofagul superior. Acest cateter este racordat la un recorder, asemănător cu o geantă purtată pe umăr de pacient, timp în care acesta își desfășoară activitate de rutină zilnică. Astfel, se înregistrează curba PH-ului, care arată cantitatea și durata refluxului și defluxului. Se mai numește și testul telemetriei sau testul Tom de Meester.
Prin aceste determinări obținem o imagine obiectivă a bolii de reflux. De multe ori se operează abuziv această patologie, laparoscopic, mai ales la cererea pacienților, lucru cu care nu pot fi de acord. Diagnosticarea corectă necesită internarea într-o clinică specializată, cum este Centrul de Excelență în Chirurgia Esofagului, de la Spitalul Sf. Maria. Aici avem un laborator propriu de explorări funcționale ale esofagului: manometrie, PH-metrie etc, care se fac sub directa îndrumare a medicilor chirurgi. Astfel, el are control asupra coretitudinii investigației și mai mult, în unele cazuri poate să rezolve operativ o eventuală complicație, cum ar fi o perforație esofagiană.
În cazul diagnosticării bolii de reflux esofagian, nu se intervine de la început chirurgical, se începe cu un tratament medical, ușor,care ține de lucruri simple, de conduită și de viață ale pacientului:
- Tratamentul postural, prin care bolnavul va dormi cu 2-3 perne sub torace, împiedicându-se refluxul înalt nocturn
- Bolnavul va purta haine largi, fără centuri care să-i strângă abdomenul și să creeze hiperpresiune abdominală
- Dacă pacientul are un grad de obezitate, îl punem să slăbească pentru că obezitatea nu este numai la peretele abdominal ci și la interior, pe mezourile viscerelor
- Bolnavii constipați fac reflux esofagian, la fel bolnavii cu disurie. Tratăm întâi bolile care induc aceste simptome
- Aplicăm bolnavului un regim alimentar asemănător celui de la ulcer, care să nu scadă presiunea în sfincterul esofagian inferior, regim prin care se elimină grăsimile, rântașurile, băuturile gazoase, condimentele, alcoolul, cafeaua, tutunul. Mesele vor fi dese și în cantitate mică, ultima masă cel mai târziu la ora 19:00.
Ca tratament medical se merge pe anihilarea defectului acesta de peristaltică prin administrarea de medicamente numite prochinetice, care ajută atât peristaltismul esofagian cât și cel antropiloric, în urma acestui tratament urmărind să se evacueze stomacul mai bine.
Prima metodă este administrarea de Metoclopramid sau Domperidonă (Motilium), sirop sau tablete, se dau cu jumătate de oră înainte de mesele principale, de 3 ori pe zi. Alt medicament care se recomandă este un inhibitor de pompă de protoni, Omeprazol sau alte forme de blocanți de hidrogen, cum este Pantoprazolul sodium sau medicație anti H2 (Famotidină, Nizatidina, Roxatidină acetat) ș.a..
Personal, prefer produse originale, direct de la firma producătoare. Aceste medicamente se administrează dimineața, cu o jumătate de oră înainte de prima masă, când pompele de hidrogen sunt deschise.
Când pacientul prezintă și ulcerații este bine să prescriem și un tratament care „badijonează” aceste ulcerații: se administrează Sucralfat, care se găsește sub forma produsului Venter. Acesta acționează ca un gel și în timpul refluxului urcă pe esofag și ”spoiește” mucoasa esofagului. Se folosesc și alte geluri, cum sunt: Epicogel, Maalox, Gaviscon ș.a. Acest tratament se administrează cel puțin 6 săptămâni.
De asemenea, se face și un test la Helicobacter Pylori. Dacă pacientul este pozitiv la această bacterie, se face un tratament bazat pe Amoxicilină și Claritromicin (produsul Klacid), eventual Metronidazol.
Mai trebuie făcut un diagnostic diferențial cu durerea anginoasă din angina de piept. Mulți bolnavi cu reflux esofagian sunt tratați de angor pectoris. Numai că tratamentul anginei de piept conține nitriți, cum este nitropectorul sau produse blocante de calciu, care scad presiunea în sfincterul esofagian inferior, accentuând boala. Deci trebuie făcut un diagnostic diferențial clar între durerea dată de pirozis –arsură și durerea dată de angina de piept, pentru că un tratament dat pentru o boală, presupusă o va accentua pe cealaltă, reală.
Consultul pacientului e bine să vizeze gastroenterologul dar și pneumologul și ORL-istul, care trebuie atenționați dacă deja există diagnosticul de reflux. În acest caz trebuie tratat întâi refluxul, deci cauza, nu efectele.
La 6 săptămâni reevaluăm bolnavul să vedem dacă s-a ameliorat refluxul esofagian. Nu există o relație clară între intensitatea refluxului, gradul de eroziune (gradul Los Angeles), gradul de suferință reală a bolnavului și gradul de inflamație a mucoasei la biopsie. Mai ales persoanele mai labile psihic pot declara subiectiv că suferința a dispărut, s-a diminuat, a rămas la fel sau s-a agravat.
Uneori pacientul nu răspunde la tratamentul menționat sau nu poate urma tratamentul datorită programului de muncă încărcat sau nu și-l poate permite, tratamentul nefiind ieftin și fiind întins uneori pe durata unor ani. Mai apare și alt aspect. Cine poate să spună dacă nu cumva acest tratament care induce o hipoanaciditate nu poate să inducă o altă complicație? Stomacul, așa cum îl avem de la natură, are în interior un PH de 1,5, foarte acid (ca să nu crească nici un microb!)
Dacă stomacul va tinde să-și scadă aciditatea datorită tratamentului cu protoni de hidrogen, el se va coloniza bacterian, ceea ce produce o metaplazie, o transformare a mucoasei gastrice în mucoasă intestinală, ceea ce este o stare precanceroasă. Cine ne poate spune că acești pacienți tratați ”a la longue” cu clasicul omeprazol-pantoprazol în timp nu vor face un cancer gastric? Există acest risc.
În aceste condiții, ale unui tratament ineficient, întins pe o perioadă de timp mai mare, pacientul are toate condițiile să se adreseze chirurgului care va rezolva afecțiunea printr-o fundoplicatură realizata clasic sau laparoscopic.
