Sef Lucr. Dr. Viviana Elian
Disfuncția cognitivă, incluzând afectarea cognitivă ușoară precum și demența, este în prezent recunoscută ca o importantă comorbiditate dar și o complicație a diabetului care afectează atât calitatea vieții pacienților cât și managementul bolii. Prin urmare, ghidurile recente recomandă screening-ul pentru afectarea cognitivă la pacienții vârstnici cu diabet zaharat. În plus tratamentul antidiabetic ar trebui să fie adaptat pacienții diagnosticați cu tulburări cognitive pentru a reduce riscul de hipoglicemie și pentru a îmbunătăți aderența la tratament.
În momentul de față, la nivel mondial, prevalența estimată a diabetului la persoanele peste 65 de ani este de 20%. Această cifră se așteaptă să se dubleze în următoarele trei decenii, în primul rând datorită creșterii numărului persoanelor în vârstă. În ceea ce privește demența, tendințele în rândul populației sunt similare. Prevalența mondială a demenței la persoanele peste 60 de ani este de 6-7%. Conform estimărilor din 2015, în acel moment trăiau 46,8 milioane de oameni cu demență în întreaga lume. Date de la registrul veteranilor din SUA a arătat că, în rândul persoanelor cu diabet, prevalența demenței și a tulburărilor cognitive a fost de 13,1% pentru cei cu vârste cuprinse între 65-74 de ani și 24,2% pentru cei cu vârsta de peste 75 de ani.
Atât pentru diabetul zaharat tip 1 cât și pentru diabetul zaharat tip 2, factorii de risc incriminați în apariția demenței și a pierderii performanței cognitive sunt: un control glicemic prost (hipoglicemia, hiperglicemia, variabilitatea glicemică mare), vârsta, depresia și complicațiile macrovasculare.
Alterarea cognitivă se referă la o disfuncție suficient de severă pentru a fi clasificată ca „anormală” la nivel individual, pe baza valorilor normative ale testelor cognitive precum și a unor forme mai subtile de disfuncție, în care performanța medie a persoanelor este mai mică dar nu îndeplinește criteriile formale pentru scorurile anormale ale testelor.
Demența este cea mai severă dintre stadiile de clasificare a disfuncției cognitive, cu afectarea obiectivă a mai multor domenii cognitive (memoria, învățarea, orientarea, percepția, judecata etc) afectând, prin definiție, activitățile de zi cu zi. Din studiile publicate până în prezent, datele sugerează că la nivel populațional pacienții cu diabet zaharat au un risc de 40-60% mai mare de a dezvolta o formă de demență.
Deficitul cognitiv ușor (MCI) este definit sub forma unor alterări minime ale funcției cognitive (cel mai frecvent, a capacității de memorare) observate de către pacient, familie sau medic, al cărei grad de severitate poate fi măsurat prin teste validate de evaluare a statusului mintal și care se însoțesc de conservarea independenței funcționale. Un studiu care a inclus 393 pacienți cu diabet zaharat tip 2 a demonstrat o creștere a riscului la acești pacienți de a dezvolta MCI de 20%. Studiile au arătat de asemenea ca la pacienții cu diabet zaharat tip 2 se remarcă o progresie mai accelerată de la MCI spre demență decât în populația generală.
Alterările cognitive specifice diabetului zaharat au fost definite ca devieri de la normal ale funcției cognitive dar care nu întrunesc criteriile de severitate a unui deficit cognitiv ușor. Aceste modificări (memorie, execuție etc) apar de obicei ca deviații standard în jos față de normal în rezultatele testelor cognitive la pacienții cu diabet față de cei fără diabet.
Toate aceste modificări ale funcției cognitive pot influența viața de zi cu zi a pacienților noștri și le modifică comportamentul inclusiv cel care vizează diabetul. Astfel, le poate fi dificil sa urmeze scheme complexe de monitorizare a glicemiei, de titrare a dozelor de insulină, de regim alimentar sau chiar să respecte schema de administrare a medicației orale. Greșeli sau omisiuni în tratamentul zilnic pot duce la apariția hiper- sau hipo-glicemiilor și chiar la complicații acute: coma hipoglicemică, cetoacidoza, starea hiperglicemică hiperosmolară care, la rândul lor agravează un deficit cognitiv preexistent.
În acest context, societățile profesionale ale medicilor diabetologi și endocrinologi au inclus managementul diabetului la pacienți vârstnici cu deficit cognitiv în recomandările ghidurilor. Există două direcții de acțiune: în primul rând se recomandă depistarea activă a disfuncției cognitive prin screening specific și, la fel de important, diagnosticarea ei trebuie să ducă la o schemă terapeutică individualizată în funcție de abilitățile pacientului, cu simplificarea tratamentului și relaxarea țintelor terapeutice pentru o mai bună complianță și pentru evitarea complicațiilor acute.
Implementarea screeningului pentru întreaga populație diabetică deși pare necesară este totuși greu de realizat și de aceea recomandarea ghidurilor este să evaluăm cu prioritate pacienții vârstnici (peste 60-65 de ani), fiind evidentă creșterea prevalenței disfuncției cognitive odată cu vârsta. În momentul de față ghidurile sugerează folosirea testelor validate cum sunt MMSE (Mini-Mental State Examination) sau MoCA (Montreal Cognitive Assessment). De asemenea se ia în considerare și autoevaluarea prin teste de screening specifice. Un rezultat negativ ar trebui urmat de reevaluări anuale (ADA Standards of Care). O eventuală modificare în sens patologic constatată în rezultatele acestor teste ar trebui să conducă la investigații suplimentare pentru a putea pune diagnosticul de certitudine. Luând în considerare variabilitatea mare a riscului de apariție a demenței la persoanele vârstnice cu diabet zaharat, intervalul de screening ar trebui adaptat în funcție de riscul individual.
Managementul diabetului zaharat la pacienții diagnosticați cu disfuncție cognitivă trebuie să urmărească ținte care să confere siguranță pacientului. Scopul tratamentului trebuie să fie în primul rând evitarea complicațiilor acute, folosirea medicațiilor cu risc scăzut de hipoglicemie și simplificarea schemelor pentru o mai bună complianță. În momentul stabilirii intervenției optime este important să se țină cont de aptitudinile prezente ale pacientului, de suportul familial sau instituțional și de factorii de risc ce pot agrava patologia preexistentă.
Este foarte important să creștem conștientizarea acestei probleme de sănătate publică care impactează viața și activitatea atât a persoanelor afectate cât și a celor care se ocupă de managementul integral al bolii lor. Atât pacienții cât și medicii și îngrijitorii lor trebuie să conlucreze pentru o abordare personalizată, accesibilă și sustenabilă pe termen lung pentru un control glicemic optim cu evitarea complicațiilor.
