Prof. Dr. Gabriela Radulian
Boala arterială periferică (BAP) reprezintă o patologie endemică severă, a cărei prevalență a crescut alarmant la nivel global din cauza expansiunii demografice, a îmbătrânirii populației, a creșterii prevalenței fumatului, hipertensiunii, dislipidemiei și în mod particular a diabetului zaharat de tip 2 (DZ2), cu impact major asupra riscului de evenimente cardiovasculare, amputații non-traumatice ale membrelor inferioare sau chiar deces. Contrar gradului de severitate, BAP rămâne una dintre complicațiile macrovasculare mai puțin studiate ale diabetului zaharat (DZ), ce influențează major riscul de dizabilitate și invaliditate, precum și o problemă de sănătate ce implică anual costuri importante pentru sistemul medical.
BAP este o manifestare a aterosclerozei sistemice și presupune obstrucția progresivă, parțială sau completă a uneia sau mai multor artere ale membrelor inferioare, determinând apariția complicațiilor cardiovasculare și ale membrelor inferioare. Comparativ cu populația generală, la pacienții cu DZ, leziunile aterosclerotice sunt mai întinse, difuze, cu o progresie mai rapidă și mai severă, afectând mai frecvent arterele distale precum artera tibială sau poplitee.
Alături de neuropatia diabetică și leziunile traumatice, BAP constituie unul din factorii determinanți pentru apariția ulcerațiilor la nivelul membrelor inferioare, descriind conceptul ”piciorului diabetic”.
Ultimele date din 2019 ale Federației Internaționale de Diabet (IDF) au arătat că la nivel mondial sunt 463 de milioane de pacienți cu diabet zaharat, iar până in 2030 se estimează că numărul acestora va crește cu mai mult de 100 de milioane, ajungând până la 578 milioane.
Studiile recente au arătat că BAP afectează peste 200 de milioane de pacienți la nivel global. Prevalența BAP este dependentă de vârstă, apărând de obicei în a cincea decadă a vieții. La pacienții cu DZ și vârsta peste 40 ani, prevalența BAP ajunge la 20%, fiind în creștere la cei cu vârsta peste 50 ani, până la 29%. Conform studiilor, riscul de apariție al acesteia crește exponential cu creșterea duratei de evoluție a DZ.
În ceea ce privește piciorul diabetic, acesta afectează între 40 și 60 de milioane de pacienți cu diabet la nivel global, fiind o complicație mai frecvent întâlnită în rândul bărbaților și la pacienții cu DZ2, comparativ cu pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (DZ1); ulcerele de membre inferioare sunt întâlnite la 2% din diabetici. Pe baza acestor date, se estimează că în lume, la fiecare 30 de secunde, un bolnav de diabet suferă o amputație de membru inferior.
În România, conform datelor din literatură, zilnic sunt efectuate 14 amputații la pacienții cu DZ.
Simptomatologia BAP apare în urma depunerii plăcilor de aterom la nivelul arterelor membrelor inferioare, ducând la reducerea fluxului sanguin și la alterarea perfuziei musculo-scheletale, cu apariția durerii în timpul mersului sau al efortului fizic. La pacienții cu DZ, insulinorezistența, hiperglicemia cronică și creșterea acizilor grași liberi contribuie la producerea în exces a produșilor finali de glicozilare avansată, cu declanșarea unei cascade de modificări, respectiv inflamație, vasoconstricție, anomalii de coagulare, rigiditate arterială, disfuncție endotelială și microvasculară. Asociat acestor mecanisme, un rol important în fiziopatologia BAP la pacienții cu DZ îl constituie dislipidemia și hipertensiunea arterială.
Datele din literatură evidențiază valența duală a BAP, atât ca factor de risc, cât și ca formă de manifestare a bolii cardiovasculare de cauză aterosclerotică (BCVA).
În consecință, BAP reprezintă unul din factorii de risc pentru apariția ulcerelor sau a amputațiilor de membre inferioare, alături de controlul glicemic precar, neuropatia periferică, fumatul, deformările piciorului și formarea calozităților; factorii de risc implicați în apariția BAP sunt vârsta, sexul, fumatul, sedentarismul, hipertensiunea arterială, obezitatea și modificarea profilului lipidic. Cu toate că BAP reprezintă una din formele de manifestare ale BCV, a fost demonstrată implicarea disfuncției microvasculare în patogeneza acesteia. Astfel, retinopatia diabetică sau boala cronică renală (în mod particular, pacienții cu macroalbuminurie sau aflați în dializă) sunt considerați factori de risc independenți în apariția BAP.
Riscul de evenimente cardiovasculare, infarct miocardic și deces de cauză cardiovasculară este mai mare la pacienții cu BAP, atât forma asimptomatică, cât și cea simptomatică.
Ghidul Asociației Americane de Diabet (ADA) din 2021 recomandă ca screening-ul inițial pentru BAP să includă istoricul pacientului de reducere a vitezei de mers, oboseală musculară sau claudicație, precum și evaluarea pulsului periferic.
Manifestările clinice ale BAP variază de la formele asimptomatice la formele cu claudicație intermitentă, ischemie critică a membrelor inferioare sau amputație. Cel mai frecvent simptom este claudicația intermitentă (termenul medical folosit pentru a descrie durerea, amorţeala, senzaţia de arsură, greutate sau crampe la nivelul picioarelor), durerea apărută în timpul efortului fizic ce se remite în repaus, întâlnită la ⅓ din pacienții cu BAP. Pacienții cu DZ pot avea forme dureroase atipice, care nu întrunesc criteriile tipice de claudicație intermitentă, ischemia critică de membru inferior putând fi manifestarea inițială a BAP. La pacienții vârstnici, BAP poate fi asimptomatică din cauza condițiilor restrictive asociate imobilizării. Neuropatia diabetică poate masca simptomele de BAP, secundar scăderii sensibilității dureroase, BAP fiind diagnosticată tardiv în acest caz; de aceea, ghidurile actuale pun accentul pe necesitatea screening-ului atent al tuturor complicațiilor microvasculare.
Alte semne și simptome întâlnite în BAP includ temperatura locală modificată (reducerea acesteia) comparativ cu piciorul contralateral, paloarea tegumentelor picioarelor, modificările trofice ale fanerelor, vindecarea lentă a rănilor și pierderea pilozității.
Pe baza modificărilor clinice, BAP poate fi evaluată și clasificată în 4 stadii de gravitate, conform stadializării Leriche-Fontaine, respectiv:
stadiul I: asimptomatic sau obstrucție incompletă a vaselor (absența durerii)
stadiul II: claudicație ușoară; acesta se subclasifică în: stadiul IIA, claudicație la o distanță de mers >200 m sau stadiul IIB claudicație la o distanță de mers < 200 m
stadiul III: durere apărută și în repaus
stadiul IV: apariția ulcerațiilor, necrozei și / gangrenei piciorului.
Investigația de primă linie în managementul BAP este determinarea indicelui gleznă-braț (IGB), ce constituie un instrument de evaluare accesibil, non-invaziv, nedureros, ușor de folosit și cu o durată redusă. Valoarea normală a acestuia este între 1 și 1,3, o valoare mai mica de 0,9 fiind sugestivă pentru BAP. Valori peste 1,4 sunt considerate anormale și reflectă incompresibilitatea arterială, ca urmare a rigidității și calcificării arteriale. Conform ghidului ADA din 2021, IGB ar trebui efectuat la toți pacienții diabetici cu semne sau simptome de BAP. Alte metode de screening și diagnostic al BAP includ ecografia Doppler, angiografia CT sau angiografia RMN.
Managementul BAP la pacienții cu DZ nu diferă față de cel recomandat pentru pacienții cu BCVA în general și presupune colaborarea unei echipe multidisciplinare, formată din medic diabetolog, chirurg generalist și vascular, infecționist, radiolog, podiatru și asistent de chirurgie.
La momentul actual, strategiile terapeutice ale BAP în cazul pacienților cu DZ includ controlul strict al factorilor de risc cardiovascular prin terapie medicală nutrițională (TMN) și farmacologică și obținerea unui profil glicemic optim.
TMN este esențială pentru obținerea și menținerea unei greutăți corporale optime, în atingerea țintelor glicemice individualizate, a țintelor tensiunii arteriale și ale profilului lipidic și pentru a preveni sau întârzia complicațiile asociate diabetului. Aceasta constă în oprirea fumatului, crearea unor obiceiuri alimentare sănătoase și activitate fizică regulată. Studiile au arătat că exercițiul fizic supravegheat îmbunătățește durata de mers, parametrii cardiovasculari și calitatea vieții la pacienții cu BAP.
Terapia farmacologică include tratamentul eficient antidiabetic, antihipertensiv, hipocolesterolemiant și antitrombotic. Având în vedere faptul că pacienții cu DZ și BAP au risc cardiovascular foarte înalt, conform Ghidurilor din 2019 ale Societății Europene de Cardiologie (ESC), pentru pacienții cu diabet sau prediabet și BCV, dar și pentru managementul dislipidemiei este necesară reducerea nivelului LDL-colesterolului cu mai mult de 50% și o valoare a acestuia sub 55 mg/dl.
Agentii vasodilatatori au beneficii în BAP; aceștia îmbunătățesc distanța de mers, cu creșterea calității vieții.
Contrar riscului macrovascular important, terapiile de prevenție rămân încă neutilizate suficient. Se impune astfel o creștere a adoptării măsurilor preventive, precum îmbunătățirea screening-ului, educației terapeutice, creșterea nivelului de conștientizare în ceea ce privește piciorul diabetic și a măsurilor curative (medicale sau chirurgicale). Screening-ul pentru BAP este indicat anual, prin evaluare clinică și măsurarea IGB.
Atât pacienții cu risc crescut de afectare a membrelor inferioare, cât și familiile acestora ar trebui să beneficieze de educație terapeutică cu privire la importanța inspecției zilnice a picioarelor, îngrijirea zilnică a tegumentelor și a fanerelor și alegerea încălțămintei potrivite.
Concluzii
BAP și DZ sunt frecvent asociate cu o evoluție nefavorabilă și consecințe asupra calității vieții, ulcerele și amputațiile influențând dramatic calitatea vieții și crescând riscul de moarte prematură. Prognosticul BAP este frecvent nefavorabil, din cauza subdiagnosticării sau a diagnosticului tardiv, dar evaluarea comprehensivă a riscului de complicații ale piciorului diabetic bazată pe măsuri preventive și educație terapeutică, cu sprijinul unei echipe multidisciplinare poate reduce riscul de amputații și complicații.
