Piciorul neuropat, complicaţie a diabetului zaharat
Dintre complicaţiile cronice ale diabetului zaharat cele de la nivelul piciorului au o pondere foarte mare.
Patogenia afecţiunilor piciorului diabetic implică neuropatia, arteriopatia şi infecţiile.
Tulburările metabolice proteice, glucidice şi lipidice ce apar în diabetul zaharat produc modificări electrofiziologice (scăderea ATP-azei Na-K dependente şi scăderea vitezei de conducere nervoase), precum şi leziuni caracteristice neuropatiei diabetice somatice: disjuncţie axo-glială, atrofie axonală, demielinizare segmentară. Un rol esenţial în aceste leziuni îl joacă glicozilarea neenzimatică a proteinelor structurale şi funcţionale şi creşterea activităţii căii poliol, mai ales la nivelul celulelor Schwann.
Neuropatia diabetică periferică, pierderea sensibilităţii, precum şi tulburările inervaţiei autonome cresc riscul de ulcere, gangrene şi neuroartropatie. Se adaugă leziunile aterosclerotice care apar precoce şi au o dispoziţie difuză.
Piciorul neuropat include mai multe complicaţii asociate neuropatiei:
*Calusul - se prezintă ca o zonă de hiperkeratoză marcată, densă, apărută în urma unor traumatisme minore repetate; încălţămintea inadecvată, strâmtă, favorizează apariţia acestora la nivelul părţilor laterale şi mediale ale degetelor.
*Tegumentul uscat şi pierderea părului la nivelul picioarelor şi gambelor - afectarea fibrelor tip C cu diametrul mic şi scăderea inervaţiei simpatice duc la atrofia glandelor sudoripare şi a foliculilor pilosebacei.
*Hiperkeratoza plantară, mai ales în zona calcaneană, precum şi în zona laterală a plantei; este însoţită frecvent de fisuri, care pot fi dureroase şi care reprezintă o poartă de intrare pentru infecţiile microbiene.
*Hematoamele subunghiale (zone de culoare neagră sau roşie-violacee) apar frecvent la pacienţii cu neuropatie, ca o consecinţă a pierderii sensibilităţii;
*Ulcerul neuropat (“malperforans plantar”) profund, înconjurat de calus, localizat la nivel plantar sub capetele metatarsienelor, zona de presiune crescută. Este un ulcer nedureros şi poate fi asociat cu celulita şi osteomielita subiacentă; apariţia lor este favorizată de “degetele în gheară” frecvent întâlnite la pacienţii cu diabet. Ulcerele neuropate pot avea şi alte localizări: faţa dorsală a articulaţiilor interfalangiene, zonele laterale şi mediale ale degetelor, zona calcaneană, spaţiile interdigitale.
*Piciorul Charcot - apare ca o consecinţă a neuropatiei somatice şi autonome în prezenţa unui flux sanguin adecvat. Osteopenia asociată diabetului zaharat şi traumatismele minore repetate (neuropatie senzitivă) duc la fracturi repetate. Localizarea de elecţie a leziunilor este la nivelul articulaţiilor tarsometatarsiene şi tarsiene. În faza acută, piciorul este edemaţiat, cu temperatură locală crescută şi eritem. Radiologic, iniţial pot să apară fracturile, zone de osteoliză, fragmentare osoasă, subluxaţii articulare, eroziuni. În faza cronică, artropatia Charcot duce la apariţia “piciorului cubic” –dislocarea articulaţiei tarsometatarsiene sau protuzia convexă a piciorului în zona plantară.
*Gangrena - ca rezultat final al infecţiilor şi ulcerelor la nivelul piciorului. Factorii de risc sunt: neuropatia, macro şi microangiopatia, leziuni precum tinea pedis, hiperkeratoza, leziuni de grataj, înţepături şi afectarea articulară cu scăderea mobilităţii şi dificultate în îngrijirea şi descoperirea precoce a leziunilor. Bacteriile implicate pot duce la necroza tisulară masivă. Gangrena poate fi umedă sau uscată (în aceste cazuri se pot întâlni şi cazuri de autoamputaţie).
Dr. Andreea Gagiu
Medic specialist diabet, nutriţie, boli metabolism
Clinica MEDAS Unirea
