Conf. Univ. Dr. Maria Livia Ognean, Medic primar neonatologie
Până în anii 2000, nici obstetricienii şi nici neonatologii nu au acordat atenţie deosebită prematurilor cu vârstă de gestaţie 34 - 36 săptămâni, aceştia fiind numiţi „prematuri mari”, „prematuri moderaţi”, sau „nou-născuţi aproape de termen”. Dar, studiile apărute după anii 2000 au arătat clar că e vorba de o categorie aparte de nou-născuţi, cu aspect asemănător nou-născutului la termen dar cu particularităţi, vulnerabilităţi şi patologie caracteristice prematurului. Din acest motiv, deja din 2005 experţii au decis schimbarea nomenclaturii acestei categorii de nou-născuţi recomandând folosirea denumirii de „prematur târziu” pentru a sublinia apartenenţa la categoria prematurilor şi riscul mare de complicaţii datorate imaturităţii tuturor organelor şi sistemelor. Literatura de specialitate atrage atenţia că nu doar perioada neonatală este grevată de complicaţii, prematurul târziu având risc crescut pentru afectare neuro-developmentală şi pe termen lung.
Creşterea ratei prematurităţii târzii in întreaga lume aduce in prim plan problemele şi riscurile asociate prematurităţii tardive sugerand nevoia existenţei unor protocoale de ingrijire speciale şi nevoia incadrării acestor copii in categoria nou-născuţilor cu risc. Aspecte epidemiologice Incidenţa prematurităţii tardive este mare, aceştia reprezentand proporţia cea mai mare a prematurilor - 63,2-79% din totalul naşterilor premature şi circa 6% din totalul naşterilor. Numărul prematurilor tarzii a crescut in timp in ultimii ani şi este mai mare in centrele terţiare şi in ţările industrializate, această creştere fiind pusă pe creşterea numărului de naşteri induse din motive materne sau fetale. In 2010, in Romania, prematurii născuţi la 32-36 de săptămani de gestaţie reprezentau 6,4% din totalul naşterilor premature relativ similar cu proporţiile raportate de alte state – 5-9%. Etiologie Creşterea numărului naşterilor premature târzii se datorează unor multiple circumstanţe: creşterea numărului de sarcini intrerupte din motive medicale (după unii autori fiind principala cauză a creşterii proporţiei naşterilor premature tarzii) materne şi/sau fetale creşterea numărului de sarcini obţinute prin tehnici de reproducere asistată şi, implicit a numărului de sarcini multiple identificarea mai acurată a sarcinilor cu risc matern sau fetal datorită ameliorării monitorizării sarcinilor depistarea unor afecţiuni cu risc crescut de naştere prematură sau complicaţii precum trombofilia creşterea numărului de naşteri prin operaţie cezariană programată fără indicaţie clară maternă sau fetală creşterea numărului de naşteri prin operaţie cezariană electivă la cererea pacientelor aprecierea incorectă a vârstei de gestaţie creşterea varstei materne asociată cu incidenţa crescută a patologiei prepartum şi intrapartum. La toate acestea se adaugă cauzele cunoscute ale declanşării şi naşterii premature spontane: ruperea prematură spontană a membranelor amniotice, corioamniotita, sarcina multiplă, hemoragiile materne, dezlipirea de placentă, infecţiile, hipertensiunea de sarcină, eclampsia, diabetul zaharat sau gestaţional, varsta mamei sub 20 de ani, lipsa ingrijirilor prenatale, fumatul, naşterea prematură in antecedente, intervalul redus intre sarcini, multiparitatea.
Aspecte particulare fiziologice Imaturitatea respiratorie.
Naşterea prematură tarzie are loc in stadiul sacular de dezvoltare pulmonară (27-36 săptămani) - atunci cand alveolele au aspect de saculi care devin in timp tot mai eficiente in ceea ce priveşte schimbul de gaze dar pot fi insuficiente ca număr şi calitate pentru susţinerea funcţiei pulmonare, cu efect inclusiv asupra mecanicii pulmonare -, respectiv in stadiul alveolar (36 săptămani- 3 ani). Complianţa pulmonară, volumele pulmonare mici, deficitul de mobilitate al căilor aeriene, complianţa crescută a cutiei toracice afectează capacitatea de menţinere a capacităţii reziduale funcţionale. La 34 de săptămani volumul pulmonar reprezintă doar 47% din volumul pulmonar al nou-născutului la termen iar suprafaţa de schimb gazos creşte de 20 de ori de la 36 la 40 de săptămani. Imaturitatea structurală predispune prematurul tarziu la dificultăţi de adaptare imediat postnatal.
Imaturitatea cardio-vasculară funcţională complică recuperarea prematurului tardiv cu detresă respiratorie neonatală şi poate duce la apariţia hipertensiunii pulmonare persistente, consecinţa fiind apariţia unei insuficienţe acute cardio-respiratorii hipoxemice severe.
Imaturitatea neurologică este importantă nu doar pentru sistemul nervos central ci pentru toate organele şi sistemele. La 35 de săptămani creierul cantăreşte doar 2/3 din greutatea de la termen, la 36 de săptămani volumul creierului este de doar 60% din volumul atins la termen, volumul substanţei albe creşte de 5 ori in ultimele 6-8 săptămani de sarcină, 25% din dezvoltarea cerebelului are loc intre 34 şi 40 de săptămani şi pană la termen cortexul cerebral aproape că işi dublează dimensiunile prin formarea unui număr uriaş de conexiuni intre celulele nervoase şi diverse arii cerebrale.
Termoreglarea.
Prematurii tarzii au risc crescut pentru stres la frig şi hipotermie datorită cantităţii reduse de ţesut brun, maturizării incomplete a hipotalamusului şi deficitului de hormoni responsabili de metabolizarea grăsimii brune (prolactină, leptină, norepinefrină, cortizol, etc.) dar şi datorită riscului mai mare pentru pierderi de căldură (raport mai mare suprafaţă corporală/greutate, barieră epidermică imatură, flexie deficitară secundar tonusului muscular mai mic faţă de nou-născutul matur). Riscul de hipotermie al prematurului tarziu este de 10 ori mai mare faţă de nou-născutul la termen.
Imaturitatea digestivă. Tubul digestive işi dublează lungimea in ultimele 15 săptămani de sarcină. Prematurul tarziu tolerează bine laptele matern deşi prezintă secreţie gastrică acidă diminuată, activitate enzimatică pancreatică redusă şi activitate redusă a lactazei. Prematurul tarziu prezintă un aparat gastro-intestinal imatur.
Imaturitatea hepatică şi renală pot modifica metabolizarea şi eliminarea medicamentelor, la fel şi disfuncţiile hepatice şi renale asociate patologiei perinatale şi colestaza asociată alimentaţiei parenterale totale.
Imaturitatea imunologică. La premature, barierele – cutanată şi mucoasă – sunt imature din punct de vedere structural şi funcţional ceea ce duce la accentuarea deficitului de apărare antiinfecţioasă la acest nivel comparativ cu nou-născutul la termen. Răspunsurile imune sunt imature şi/sau deficitare in cazul prematurului tarziu, deficitele şi riscul pentru infecţii fiind cu atât mai mari cu cât vârsta de gestaţie este mai mică. Contextul naşterii premature, adesea infecţios sau cu potenţial infecţios, deficitele maturaţionale şi funcţionale imune cresc riscul şi severitatea infecţiilor neonatale în cazul prematurilor târzii. Morbiditatea generală a prematurului tarziu este de 3-9 ori mai mare faţă de cea a nou-născutului la termen şi creşte semnificativ riscul de mortalitate tot de aproximativ 3 ori mai mare faţă de nou-născutul matur.
Concluzii
Vulnerabilităţile prematurilor tarzii, mai ales cele legate de imaturitatea cerebrală, dar şi factorii de risc asociaţi contextului naşterii premature şi incidenţa crescută a morbidităţii postnatale obligă specialiştii, obstetricianul şi neonatologul, să avertizeze părinţii privind existenţa unor riscuri semnificative pentru sănătate atat pe termen scurt cat şi pe termen lung, riscuri care justifică incadrarea acestor prematuri in categoria nou-născuţilor cu risc nu numai in perioada neonatală ci şi ulterior, cel puţin in primii doi ani de viaţă. Se impune revizuirea atitudinii faţă de naşterile cu risc şi mai ales faţă de inducerea naşterilor – din motive medicale sau nu – inainte de varsta de gestaţie de 39 de săptămani, mai ales in cazul celor prin operaţie cezariană, naşterea prin operaţie cezariană fiind un factor de risc in plus pentru patologie perinatală la această categorie de nou-născuţi. Se impune evaluarea atentă şi corectă a varstei de gestaţie, pentru evitarea naşterilor premature prin erori de apreciere a varstei de gestaţie.
Maria Livia Ognean, Medic primar neonatologie, dr. st. med.,
Clinica Neonatologie, Spital Clinic Jude ean de Urgen a, Sibiu
Comentarii
