Dr. Horatiu Bolosiu Prof.
Acest sindrom defineşte un tip de rahialgie cronică, însoţită sau nu de dureri în membrele inferioare, care se instalează după intervenţii chirurgicale pentru hernii discale lombare, care nu-şi ating obiectivul principal, acela de a înlătura durerea.
Curând, a devenit clar că această suferinţă, rămasă şi astăzi oarecum obscură, apare şi după alte manopere chirurgicale. Este motivul pentru care am considerat că echivalentul potrivit pentru limba română este cel de rahialgie nespecifică postoperatorie (RNPO) sau sindromul eşecului chirurgiei spinale.
Frecvenţă
Numeroase statistici semnalează că intervenţiile chirurgicale pentru corectarea diferitelor alterări structurale ocazionate de boala degenerativă a coloanei vertebrale sunt încununate de succes la aproximativ 2/3 dintre bolnavi, dar că la ceilalţi beneficiul nu depăşeşte 30% faţă de starea preoperatorie. Din totalul pacienţilor operaţi, între 10-40% redevin simptomatici după un interval de timp variabil, indiferent de tehnica operatorie utilizată. Accesul actual la tehnicile moderne de explorare neinvazivă (IRM şi CT) și mai ales „abuzul de interpretare” au crescut nejustificat și neobișnuit de mult numărul cazurilor care sunt supuse intervențiilor chirurgicale „deschise” și implicit incidența RNPO.
Etiopatogenie
Cauzele care determină RNPO sunt numeroase şi interdependente. Printre acestea se numără erorile medico-chirurgicale, complicaţiile post-operatorii, condiţiile legate de teren şi evoluţia imprevizibilă a bolii de bază. În ultimă instanţă, la producerea durerii, care este simptomul cardinal şi esenţa sindromului, contribuie în măsură variată, de la caz la caz, două elemente legate de actul operator, care esenţialmente este unul de decomprimare: lezarea ţesuturilor de susţinere (moi, semi-moi sau rigide) şi/sau „manevrarea” sau chiar lezarea elementelor neurale, care se adaugă celei preexistente. Intervenţia chirurgicală la acest nivel se soldează inevitabil cu fibroză cicatriceală care uneori este semnificativă, generind aderenţe în spaţiul epidural.
Curele chirurgicale care nu presupun discectomia lasă pe loc aproximativ 30-40% din discul intervertebral, care astfel poate re-hernia. Această situaţie este bănuită a fi principala cauză de RNPO şi confirmarea imagistică este mărturie a acestui fenomen. Restenozarea canalului vertebral intervine la circa 25% dintre persoanele la care s-a intervenit pentru stenoză spinală. Simpla îndepărtare a discului intervertebral, urmată sau nu de oricare tip de fuziune spinală pune sub sarcină mecanică segmentele motorii imediat învecinate, ceea ce antrenează stres şi agravarea bolii degenerative la aceste niveluri. Un anumit teren reprezentat de boli generale face mai vulnerabili pacienţii faţă de această complicaţie: bolile inflamatoare cronice şi autoimune, diabetul zaharat, bolile vasculare şi fumatul. Tabagismul este considerat de unii ca şi un factor de risc însemnat şi, după unii, ar reprezenta chiar o contraindicaţie ralativă pentru chirurgia spinală. Factorii psihogeni şi anxietatea par să fie implicaţi în mod hotărator.
Tablou clinic Apariţia manifestărilor de RNPO nu poate fi anticipată dar are loc după un interval liber de simptome intervenit după operaţie, în care absenţa durerii lasă loc iluziei că urmează şi o sperată ameliorare funcţională. Debutul poate fi precoce, legat cu mare probabilitate de recidiva unei hernii discale sau tardiv, în cazul dezvoltării fibrozei. Simptomul principal este durerea. În 60% din cazuri, tabloul este al unei lombosciatici, uneori cu semne de elongaţie pozitive (20%). Sindromul cozii de cal este posibil, dar rar (sub 10%). Acest tip de durere are de obicei character de arsură, este insoţită de parestezii şi se prezintă sub formă de descărcări fulgurante, ”ca un curent electric”, care apar fără stimulare sau la stimuli algogeni minori (hiperalgezie), sau la cea mai mică atingere (alodinie), uneori după ce aceştia şi-au încetat intervenţia (post-senzaţie), toate elemente de identificare a durerii neuropatice. Crampele nocturne şi paresteziile însoţesc durerea. Bolnavii devin anxioşi sub ameninţarea că boala pentru care s-au supus intervenţiei chirurgicale ar putea reveni.
Diagnosticul
Explorarea imagistică prin rezonanţă magnetică sau tomografie computerizată poate aduce clarificări in legătură cu substratul compresiv – preexistent şi insuficient îndepărtat sau dezvoltat post-operator – dar adesea rezultatul este echivoc sau chiar negativ. Chiar şi în caz contrar, discrepanţa între constatări şi tabolul clinic este mare. Principala problemă de diagnostic diferenţial este faţă de scleroza multiplă, cu care RNPO are numeroase similitudini.
Profilaxie
Această suferinţă post-operatorie, relativ frecventă şi adesea invalidantă, se află in relaţie incidentală cu frecvenţa intervenţiilor chirurgicale adresate formelor rezistente sau complicate ale bolii degenerative a coloanei vertebrale. Acestea sunt mai numeroase în epoca actuală din cauză că accesul sporit la investigaţii imagistice de vârf conduce, prin exces de interpretare, la alegerea soluţiei chirurgicale cu mai multă uşurinţă, uneori chiar nechibzuit. O atitudine corectă in acest context poate fi luată respectand cateva principii: diagnostic clinic corect şi în bună corelaţie cu constatările imagistice, tratament conservativ susţinut şi declararea insuccesului numai după un interval rezonabil de timp (de obicei 4-6 săptămani), recurgerea la tehnici minim invazive în locul intervențiilor majore, alegerea momentului şi a tehnicilor chirurgiale potrivite şi recuperare post-operatorie precoce şi susţinută.
