Aşa cu am promis, în episodul anterior, vom discuta în cotinuare despre strategia de reglaj open, non-ocluziv (Open Fit) şi de difuzor în conduct auditiv (RIC = Receiver In Canal sau RITE = Receiver In The Ear) abordată în audioprotezarea pediatrică.
Recentele sisteme şi algoritmii de diminuare a microfoniei asociate cu miniaturizarea componentelor aparatelor auditive au determinat lansarea pe piaţa utilizatorilor a aparatelor retroauriculare denumite mini-, dispozitive care pot fi adaptate şi reglate cu un efect minim de ocluzie la nivelul conductului auditiv extern. Acestea sunt cunoscute ca aparate “open-fit”, non-ocluzive, deschise sau mai simplu “open”. Un alt aparat retroauricular similar, care are scopul de a diminua cât mai mult efectul de microfonie prin aşezarea difuzorului cât mai departe de microfon, şi anume în conductul auditiv, poartă denumirea RIC = Receiver In Canal sau RITE = Receiver In The Ear.
Audiologii sau audioprotezistii care au protezat cu succes cu astfel de instrumente auditive pacienţii adulţi au considerat că este logic şi facil să aplice astfel de strategii şi în cazurile pediatrice. Din păcate, sunt puţine studii amănunţite şi fundamentate care au în vedere astfel de tipuri de aparate chiar şi pentru adulţi. Dimensiunile mici ale acestor dispozitive, cât şi posibilitatea adaptării lor fără a fi nevoie de o piesă anatomică individuală (olivă) reprezintă avantaje faţă de aparatele retroauriculare clasice, dar , totuşi, trebuie a se ţine seama de o serie de factori atunci când se discută de orientarea audioprotetica pediatrică.
Datorită dimensiunilor mici, atât aparatele OPEN cât şi cele RITE/RIC (Fig. 1.) nu pot fi prevăzute cu o bobină telefonică sau cu intratre audio (DAI = Direct Audio Input), aceasta din urmă fiind o dotare obligatorie în abordarea pediatrică; prin urmare, acestea nu pot fi compatibile cu sistemele FM sau alte tehnologii ale sistemelor asistive (telefoane speciale, sonerii cu avertizare luminoasă, buclă electromagnetică, etc.). În plus, tuburile în cazul OPEN sau firele subţiri, în cazul RITE/RIC care leagă aparatul de difuzor includ o gamă largă de piese anatomice standard care nu sunt intodeauna adecvate sau potrivite unui conduct auditiv de copil. Costurile legate de înlocuirea acestor piese auxiliare la copii sunt mai ridicate, în particular, dacă este vorba de difuzoare atunci sunt substanţiale. Mai mult, o lipsă de durabilitate asociată cu o baterie cu viaţă mai scurtă, determintata, evident, de miniaturizare, reprezintă o altă constrângere a orientării noastre.
Deşi, apratele OPEN şi RITE sunt similare ca formă şi dimensiuni, fiecare prezintă caracteristici care limitează recomandarea lor pentru copii. Aparatele RITE/RIC se adaptează profund în conductul auditiv extern şi pot provoca fenomenul de ocluzie (senzaţie de ureche înfundată). Astfel, efectul de ocluzie coroborat cu un volum rezidual (volumul cuprins între piesa anatomică a aparatului auditiv şi timpanul utilizatorului) redus la copil necesita o atenţie sporită. Majoritatea algoritmilor de reglaj audioprotetic ţin cont de efectele determinate de localizarea sursei sonore de către microfoanele aparatului, fapt pe care l-am discutat anterior, şi anume că în situaţiile pediatrice se recomandă o funcţionare omnidirecţională a microfoanelor. În orice caz, volumul rezidual, pe bază căruia se estimează câştigul in-situ/in-vivo variază de la producător la producător, şi aceasta se estimează individual în funcţie de tipul de aparat auditiv (de la cele retroauriculare până la cele cu totul în conduct), mai bine spus, de inserţia acestuia la invelul conductului auditiv extern. Aceste diferenţe şi variaţii ale volumului rezidual (şi adiţional de inserţia în conduct), pot schimba valorile câştigului acustic real în mod semnificativ. Variaţiile anatomice şi implicit acustice întâlnite la copii pot complica estimarea câştigului acustic necesar în reglajul cu aparatele RITE şi mai pot evidenţia importanţa verificării câştigului cu ajutorul sondelor acustice care se inseră la nivelul volumului rezidual (vezi RECD sau IN-SITU MEASUREMENTS).
Fig. 1 Aparat auditiv mini-RITE stânga şi OPEN dreapta (Prin amabilitatea OTICON S/A şi ROMSOUND)
În schimb, aparatele de tip OPEN determină un efect de ocluzie minim, care defineşte un avantaj în termeni de calitate a sunetului la adulţii cu pierdere auditivă neurosenzoriala. Oricum, un conduct auditiv deschis, mai puţin obturat, împreună cu algoritimi de câştig acustic care nu asigură amplificări la frecvenţe mai mici de 750 – 1000 Hz, limitează eficacitatea în audioprotezarea pediatrică. Putem întâlni configuraţii grafice ale pierderii auditive de tipul ski-slope (pârtie de schi), adică pierdere mică la frecvenţele joase şi pierdere mult mai mare la frecvenţele înalte, şi care nu ar necesita o amplificare substanţială în zona frecvenţelor joase (sub 750 de Hertzi), la care se poate adăuga apariţia unei patologii a urechii medii sau să se constate că pierderea de auz este progresivă, acestea fiind situaţii care au ca rezultat imposibilitatea furnizării amplificării necesare.
În concluzie, se evidentieaza în audioprotezarea pediatrică o nevoie a rezervei de câştig în tot domeniul frecvential. Prin urmare, câştigul acustic ar trebui verificat în condiţii in-situ cu ajutorul sondelor introduse la nivelul volumului rezidual, dar care trebuie să efectueze testarea în concordanţă cu modul de funcţionare OPEN, adică microfonul de referinţă să fie dezactivat, cerinţa necesară reglajului OPEN. Dacă acest lucru nu se efectuează, există riscul ca sunetul emis de aparatul auditiv la nivelul volumului rezidual să străbată piesa anatomică standard în exterior şi să fie cules de microfonul de referinţă ceea ce ar conduce la o subestimare a nivelului de câştig acustic necesar.
