Pacientul A.M., 46 de ani, se prezintă la cabinetul de reumatologie pentru durere la nivelul halucelui drept aparută în urmă cu aproximativ 2 zile, în cursul nopţii, fără o cauză aparentă declanşatoare. Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative; din antecedentele personale patologice menţionăm: hipertensiune arterială şi hipertrigliceride-mie iar din condiţiile de mediu şi viaţă menţionăm consumul zilnic de alcool, în special bere. Pacientul este în tratament cu lisinopril, simvastatin, clofibrat, acid acetil salicilic.
La examenul clinic se constată pacient obez IMC=30, articulaţia metatarsofalangiană I dreaptă dureroasă, tumefiată, caldă şi eritematoasă, TA=170/100mmHg, în rest în limite normale.
Biologic, acidul uric seric=6 mg/dl (normal 3-7,2 mg/dl), creatinina serică =2 mg/dl (normal 0,5-1,2mg/dl), sindrom biologic inflamator VSH=40/mmHg (normal 3-20mm/1h), fibrinogen=520 mg/dl (normal 180-350mg/dl), proteina C reactivă=2mg/dl (normal 0-0,90mg/dl), glicemie=130mg/dl (normal 60-110mg/dl), în rest în limite normale. La radiografia de antepicior s-a evidenţiat tumefacţia ţesuturilor moi din jurul articulaţiei metatarsofalangiene.
La acest moment diagnosticul stabilit este de Artrită acută gutoasă monoarticulară, Hipertensiune arterială esenţială stadiul II grupa de risc moderat, Insuficienţă renală cronică, Obezitate. Diagnosticul principal este susţinut de localizarea durerii, caracterul ei, istoricul de consumator cronic de alcool în special de bere, comorbidităţile asociate: hipertensiune arterială, dislipidemie cu hipertrigliceridemie, hiperglicemie.
Diagnosticul diferenţial al episodului de artrită se face cu artrita septică, pseudoguta (sunt afectate mai frecvent articulaţiile genunchilor şi pumnilor, mai rar articulaţiile metatarsofalangiene, eritem mai rar), artroza articulaţiei metatarsofalangiene I (de obicei lipseşte sindromul biologic inflamator) hemartroza (în cazul de faţă fără modificări de coagulare, fără istoric de afecţiuni hematologice).
Pentru susţinerea diagnosticului principal s-a efectuat aspirarea de lichid sinovial. Lichidul obţinut a fost de culoare sero-citrina, cu leucocitoza cu neutrofilie iar pe mediile de cultură nu s-a dezvoltat nici un germene, prin aceasta excluzându-se artrita septică, iar la microscopul cu lumină polarizată s-au evidenţiat cristale aciculare cu birefringenta negative unele libere, unele fagocitate de neutrofile.
Tratamentul recomandat: corticoterapie 20mg/zi-5zile, ulterior cu scădere progresivă de 5mg la 4 zile până la renunţare la care s-a adăugat colchicină 1mg/zi (pentru a evita reboundul la corticoterapie), vitamina C 500mg/zi. S-a continuat tratamentul cu lisinopril, simvastatină, clofibrat.
Ca regim igienodietetic s-a recomandat renunţarea la alcool, regim alimentar hiposodat, hipoglicemiant, hipocolesterolemiant.
După o lună pacientul a fost reevaluat clinic: articular nu s-au evidenţiat semne de artrită şi biologic valoarea acidului uric seric de 9mg/dl. În aceste condiţii s-a adăugat la tratamentul cu Colchicină 1mg/zi Allopurinol 100mg/zi iar la 2 săptămâni s-a evaluat din nou biologic şi s-a constatat scăderea valorii acidului uric la 6 mg/dl şi a creatininei serice la 1,6 mg/dl.
Prognosticul pe termen scurt este favorabil iar pe termen lung depinde de complicaţiile care pot apărea în lipsa unui tratament adecvat, respectiv renale (nefropatie, nefrolitiază) şi de condiţiile asociate (hipertensiune, obezitate, hipertrigliceridemie) care reprezintă factori de risc pentru ateroscleroză.
Particularităţile cazului:
1. valoarea acidului uric normală în puseul acut de gută, lucru care nu este neobişnuit, aceasta putând scădea ca urmare a efectului uricozuric al interleukinei-6 (IL-6), o citokină de inflamaţie ca răspuns la depozitele de cristale de acid uric;
2. tratamentul atacului acut de gută. S-a preferat corticoterapia pentru răspunsul terapeutic rapid şi eficient evitându-se utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene şi colchicină, care la dozele mari necesare puseului sunt contraindicate având în vedere patologia asociată (cardiovasculară şi renală);
3. s-a preferat iniţial o doză mai mică de allopurinol având în vedere gradul de afectare renală, pacientul fiind evaluat biologic lunar pentru urmărirea valorilor serice ale creatininei şi acidului uric, în acest caz fiind ideală utilizarea de febuxostat - un inhibitor de xantin-oxidază utilizat în special la pacienţii cu afectare renală sau la cei care nu tolerează allopurinol sau la care guta nu este controlată cu allopurinol.
Cosmin
Buna ziua! Unde se fac analize cu microscop cu lumina polarizata? In Constanta mi s-a spus ca nu exista un asemenea microscop in Romania ! Merci mult! :)
Dec. 9, 2013, 1:07 p.m.Dr. Dutu Iulia
Analiza lichidului sinovial cu microscop cu lumina polarizata se poate face la Centrul Medical Sanador Bucuresti.
Dec. 10, 2013, 2:54 p.m.Cosmin
Multumesc! Vroiam sa stiu daca analiza aceasta se poate face doar in accesul de guta sau in orice alt moment (cand nu exista nici o inflamare la nivelul halucelui drept). Va multumesc inca odata!
Dec. 13, 2013, 12:51 p.m.Dr. Dutu Iulia
examenul lichidului sinovial se face in puseu deoarece se evidentiaza atat cristalele cat si caracterul lichidului inflamator sau infectios.
Dec. 13, 2013, 2:12 p.m.Dr. Dutu Iulia
examenul lichidului se face in puseu
Dec. 13, 2013, 2:16 p.m.