Redactia Saptamana Medicala
20 noiembrie este Ziua Mondiala a BPOC.
La Institul de Pneumologie “Marius Nasta” a avut loc o conferinţă de presă în care s-au dezbătut rezultatele celui mai recent studiu despre calitatea îngrijirii pacienților cu BPOC, INSPIROM.
Speaker a fost prof. dr. Florin Mihaltan.
Societatea Europeană Respiratorie şi Forumul Societăţii Europene (FERS) au realizat un Audit European şi au analizat calitatea îngrijirii pacienţilor cu BPOC (bronhopneumopatie obstructivă cronică) în 16 ţări (Austria, Belgia, Croaţia, Grecia, Malta, Polonia, Irlanda, România, Slovacia, Spania, Elveţia, Turcia, Anglia, Irlanda de Nord, Scoţia, Ţara Galilor), respectiv 422 de centre. Specialiştii au comparat toate datele cu recomandările ghidurilor europene privind modalităţile de îngrijire a pacienţilor.
„Este cea mai mare bază de exacerbări multinaţională. Recomandarea iniţiatorilor acestui audit este ca fiecare ţară să facă o evaluare a rezultatelor şi să identifice problemele pentru a le discuta la nivel internaţional. Prima constatare, la nivel global, o constituie procentul mare de reinternări ale acestor exacerbări, de 35%, fapt care demonstrează dificultăţi majore de management al bolii. La aceasta se adaugă un alt element îngrijorător: 40% din exacerbări sunt fără explorare funcţională şi sunt judecate şi tratate doar pe criterii clinice de către un medic senior cu experienţă. ”, declară prof. dr. Florin Mihălţan.
În România au fost implicate în proiect 10 spitale din centre universitare (7 dintre ele au servicii de terapie intensivă şi doar 5 au posibilităţi de asistare şi internare de exacerbări de BPOC; toate au servicii ambulatorii).
Studiul arată că suntem descoperiţi la asistenţa în serviciile de terapie intensivă specializată (prin numărul mic de paturi existente) şi la personalul specializat (fizioterapeut, specialist în asistenţa la domiciliu). De asemenea, nu avem programe de asistare a pacientului externat. Pacienţii noştri cu BPOC sunt mai tineri - în medie, 63 de ani faţă de 72 – media europeană.
Studiul mai aratã cã, în ţara noastrã, în secţiile de pneumologie, aproape 90% din pacienţi sunt internaţi (565 persoane din 629). În ceea ce priveşte tratamentele pe perioada spitalizãrii cu bronhodilatatoare cu duratã scurtã de acţiune, 63% din români primesc tratament pentru exacerbare. Aproape jumãtate din pacienţii internaţi au fost trataţi prin oxigenoterapie şi doar 14% au mai putut beneficia de acest tratament dupã externare.
Codaşi la asistenţă la domiciliu
Prima parte a auditului a cuprins o serie de întrebări legate de echipele de tratament, modalităţile de asistenţă şi echipamente tehnice disponibile.
Din 6 unităţi spitaliceşti care au raspuns la o întrebare precisă, dacă sunt capabili să trateze toate cazurile care au nevoie de VNI (ventilaţie non invazivă), doar 2 (33,3%) spitale au spus că au această posibilitate. Din acest punct de vedere ne situăm între cele 13 ţări, la limita cea mai joasă. În schimb, 6 din 10 unităţi pot asigura ventilaţia invazivă mecanică. Acest fapt demonstrează că există, mai degrabă, tendinţa de intubaţie şi ventilaţie mecanică, decât de trecere prin faza de ventilaţie non invazivă. Faptul că suntem pe penultima poziţie din punct de vedere al ventilaţiei mecanice invazive, ne dovedeşte că nici acoperirea în terapiile intensive de specialitate nu sunt la nivelul dorit şi cerut de standardele europene.
Şi la capitolul asistenţă la domiciliu a traheostomizaţilor suntem codaşi. România se situează pe ultimul loc (2 unităţi din 10 afirmă că pot susţine la domiciliu această categorie de pacienţi). La capitolul programe de reabilitare, nu există decât la 2 spitale posibilităţi de asistare (penultimul loc).
„Externarea pacientului cu BPOC este haotică„
La întrebarea dacă au un program alcătuit dintr-o echipă multidisciplinară, care să pregătească pacientul pentru o externare precoce, doar 1 spital din 10 a afirmat că face acest lucru. „Este o realitate că externarea pacientului cu BPOC se face haotic, medicul, rezidentul fiind cei responsabili de externare şi neexistând, la noi, asistente care să fie pregătite în domeniu pentru a prelucra pacientul la momentul deciziei externării, dar şi pe parcursul ei. Surpriza vine din domeniul oxigenoterapiei unde 80% din spitale afirmă că pot indica oxigenoterapie la domiciliu pacienţilor externaţi, conform ghidurilor dar, de fapt, nu răspund franc la extensia întrebării, unde se adăuga dacă acest serviciu este asigurat pacienţilor la domiciliu”, mai spune prof. dr. Florin Mihălţan.
Bărbaţii români, campioni la boală
Pacienţii români au reprezentat 3,98% din totalitatea celor monitorizaţi (în valoare absolută, 629). Dintre aceştia, proporţia de bolnavi de sex masculin internaţi cu exacerbări a fost printre cele mai mari din ţările participante (81,2%), a doua ca frecvenţă, după Spania. În condiţiile în care, media de vârstă la nivel european a fost de 72 de ani, pacienţii noştri, cu o medie de 63 de ani, erau cei mai tineri din ţările participante. Acest lucru este reconfirmat de faptul că, cei sub 65 de ani, reprezentau 57% din lotul de bolnavi români cu BPOC.
Românii fumează 35 de pachete/an faţă de media europeană de 50 pachete/an.
La analiza comorbidităţilor am remarcat: un număr mic de infarcte miocardice în antecedente (5,2% versus media europeană de 13,2%), o medie de 29,4% de insuficienţe cardiace congestive (peste media europeană de 20,1%), un număr de afecţiuni periferice vasculare peste media europeană (13% versus 10,5%), de boli cerebrovasculare sub media europeană (4,5% versus 8,9%), de demenţe sub media europeană (6% versus 33,3%). Suntem în pluton la mijloc, din punctul de vedere al afecţiunilor tisulare conjunctive (1,6% ), al altor tumori (6%), leucemiilor (0,2%), metastaze solide maligne (0,2%).
Surprinzătoare rămân la capitolul comorbidităţi două locuri fruntaşe pe care le ocupăm. Primul loc, cu 37% - alte afecţiuni respiratorii cronice, cifră care este, de departe, deasupra mediei europeane de 20,8%. Al doilea loc - la capitolul ulcer gastroduodenal (12,4% versus 6,3% media europeană) şi boli hepatice uşoare (11% versus 2,7%) sau moderate şi severe (3,7% versus 1,3%).
Internarea în spital s-a făcut într-o proporţie redusă în serviciile de terapie intensivă (4,3% versus media europeană 11,7% sau 30,8%, cât se înregistrează în Marea Britanie). „Suntem pe ultimul loc la capitolul terapii intensive specializate (0,5% versus 2%). În schimb, se apelează mai mult la terapiile intensive nespecializate pe respirator (4,9% versus 2,7% media europeană). E o analiză reală a limitărilor existente la capitolul servicii de terapie intensivă în spitalele de pneumologie din România, care demonstrează şi subţirimea serviciilor de acest gabarit din spitalele de pneumologie. Mai există un paradox, care demonstrează sărăcia dotării tehnice, la capitolul insuficienţe respiratorii din secţiile obişnuite, dar şi din serviciile de terapie intensivă. Un exemplu este gazometria”.
Rata de mortalitate mică în spital
Având în vedere lipsa asistenţei la domiciliu, suntem codaşi la prescripţiile la domiciliu de oxigenoterapie de lungă durată (14,2% versus 30,4%), la ventilaţia non invazivă la domiciliu (2,1% versus 5,3%).
La capitolul reinternări, suntem în plutonul din mijloc, cu 19% bolnavi readmişi în spital (20,4% din bărbaţi şi 12,8% din femei), versus media europeană de 35,1%. Explicaţia poate fi dedusă din procentul mai mare de forme uşoare acceptate la prima internare. Poate că din acelaşi motiv, rata de mortalitate pe perioada spitalizării a fost extrem de mică (0,4%), după Slovacia, deşi avem mari probleme de asistare tehnică, asa cum am mermarcat anterior.În 81,5% din cazurile noastre, reinternarea a fost datorată BPOC-ului. Decesul a fost provocat în 100% din cazuri de BPOC la pacienţii noştri, iar postexternare, la 90 de zile, am fost sub media europeană (1,8% versus 6,1%) (3,4% la femei şi 1,4% la bărbaţi). După externare, rata mortalităţii a fost de 1,19% (63,6% nu din cauza BPOC-ului). Mortalitatea globală-internare şi postexternare a fost de 2,2%, faţă de media UE de 10,8%.
„Sistemul sanitar românesc şi Casa de Asigurări aveau nevoie de acest semnal de alarmă pentru a putea aduce corecţii de strategie. Acest lucru va fi posibil dacă va fi demarată şi faza a doua a proiectului, care ne poate furniza detalii suplimentare despre evolutia exacerbărilor, în mai multe spitale, cu o mai mare uniformitate în selecţia acestor centre (au existat mari diferenţe între specialităţile existente în centrele incluse în acest prim studiu)”adăugă prof. dr. Florin Mihălţan.
Concluziile sunt următoarele:
• Avem o boală cu o frecvenţă mare 1 din 10 români peste 40 de ani
• Cu multiple asocieri - ex. bolile cardiovasculare
• Există o precaritate de pregătire logistică pentru primirea acestor pacieţi (gazometrie, servicii de preluare a pacieţilor, etc.)
• Internări ale multor pacienţi în stadii uşoare şi moderate (cauze multiple)
• Reinternări în proporţie mare
• Consilierea fumătorilor în suferinţă
