Tratamentul Endoluminal cu laser în boala varicoasă
Dr. med. Gheorghe Crăciun
Datorită incidenţei crescute şi răspândirii largi în rândul populaţiei adulte (15-30%) , la ora actuală, boala varicoasă nu mai este doar un capitol anume din manualele medicale, dimpotrivă termenul de “varice” se aude la tot pasul.
Varicele hidrostatice nu sunt altceva decat dilataţii permanente şi patologice ale venelor superficiale de la nivelul membrelor inferioare (vena safenă mare=internă, vena safenă mică=externă). Fiecare venă este dotată în interior din loc in loc cu valve care permit curgerea sângelui doar într-un singur sens, spre inimă. În momentul în care valvele sunt incontinente, afectate, sângele va curge prin vene aberant în toate sensurile, fapt care duce la apariţia de dilatări la nivelul venelor şi instalarea pe plan clinic a insuficienţei venoase cronice cu rezultatele atât de neplăcute atât estetic cât şi funcţional şi simptomatic.
Dintre numeroşii factori favorizanţi ai apariţiei bolii varicoase, cum ar fi spre exemplu ortostatismul prelungit, sarcina, efortul muscular intens şi prelungit, mai ales efortul brusc, brutal, căldura şi umiditatea excesivă, obezitatea, dereglări hormonale, traumatisme de la nivelul membrelor inferioare, moştenirea genetică se pare că ocupă astăzi locul cel mai însemnat.
Varicele afectează ambele sexe cu precădere sexul feminin. La nivel mondial se consideră însă că boala afectează în egală măsura atât femeile cât şi bărbaţii, diferenţa constând în faptul că sexul frumos apelează mai des la medic pentru această problemă din motive estetice. Evoluţia bolii este lentă, de cele mai multe ori fără dureri, motiv pentru care pacienţii se prezintă la medic foarte târziu, după 10-15 ani de evoluţie, când au apărut deja complicaţiile şi intervenţia chirurgicală este mult mai dificil de efectuat.
Cele mai frecvente simptome şi semne care apar sunt senzaţia de picioare obosite, tensiune gambieră, amorţeli, cârcei, furnicături, tumefiere gambieră , precum şi aspectul pe care-l cunoaştem cu toţii în stadiile avansate : dilataţii venoase multiple, lacuri şi pachete varicoase inestetice, adevaraţi “ciorchini” de vene tortuoase.
Lucrul cel mai important de ştiut este că varicele se pot vindeca!
Netratate însă în timp util-primii doi, trei ani de la apariţie, varicele pot evolua spre forme complicate. Există trei complicaţii de temut ale bolii varicoase: tromboflebita superficială varicoasă (varicoflebita)-coagulare a sângelui în interiorul venei varicoase, tulburări trofice cutanate- ce merg de la modificări de culoare ale tegumentului, eczeme varicoase, dermatita de stază, până la apariţia ulcerului varicos, ruptura varicelor cu apariţia unei hemoragii masive.
Boala varicoasă trebuie astfel tratată atât datorită acuzelor simptomatice şi estetice , dar şi pentru a împiedica apariţia complicaţiilor.
În ce priveşte tratamentul bolii există astăzi o gamă variată de proceduri chirurgicale, de la intervenţia clasică deschisă de smulgere a venei cu probleme (stripping plus extirpări de pachete varicoase), la tratamentul ambulator şi până la terapia cu laser, metoda cea mai nouă şi mai modernă de tratament.
În afară de cazurile cu indicaţie curativă din motive preponderent estetice, care este relativă şi legată de dorinţa pacientului, aproape toate tipurile de varice se pot trata astăzi prin tratament ambulator şi se obţin rezultate optime atât din punct de vedere patogenic (cauzal), cât şi estetic. Procentul de recidivă după majoritatea terapiilor moderne este sub 5 % la circa 10 ani de la intervenţie comparativ cu operaţia clasică în care recidivele apar în procent de 25-30%.
Având în vedere caracterul minim invaziv al acestor noi proceduri, se poate repeta uşor tratamentul pentru completarea rezultatelor primei operaţii în cazurile rare de recidivă.
Terapia cu laser (ILVO-intralumenal vein occlusion) este o procedură minim invazivă care nu necesită spitalizare, anestezia propusă este locală înlăturând astfel riscurile şi complicaţiile altor tipuri de anestezie şi efectele adverse ale drogurilor anestezice, reprezentând un mare salt în chirurgia ambulatorie a varicelor hidrostatice.
Este cel mai modern tratament chirurgical al varicelor fără stripping (adică fără smulgerea venelor insuficiente) şi constă în fotocoagularea termică cu contracţie tisulară şi distrugerea colagenului din perete vasului, ducând astfel la obliterarea şi/ sau distrugerea venelor tratate.
Laser terapia este indicată ideal persoanelor cu boala varicoasă în primele stadii de dezvoltare, când insuficienţa venelor e de grad mic şi mediu, înainte de apariţia complicaţiilor, cu alte cuvinte persoanelor educate în ce priveşte boala lor şi care se prezintă timpuriu la medic.Terapia nu se adresează pacienţilor care suferă şi de afecţiuni arteriale circulatorii, au tromboze venoase profunde sau cei cu tare multiple asociate. Venele varicoase tortuoase sau cu malformaţii datorită imposibilităţii tehnice de cateterizare nu pot fi abordate în acest fel. Deoarece nu toate formele şi stadiile de boala varicoasă pot fi tratate cu laser, alegerea cazurilor ca la majoritatea tratamentelor chirurgicale este foarte importantă, de altfel de aceasta depinde şi succesul metodei.
Cu toate acestea experienţa locală, de peste 5 ani, a demonstrat că foarte multe din cazurile considerate teoretic depăşite evolutiv pentru metoda modernă au fost rezolvate cu succes prin tehnici combinate între ocluzia intraluminală cu laser şi interventii minime chirurgicale pe pachetele varicoase dificile, bineînţeles în aceleaşi condiţii de confort maxim pentru pacient.
Aceste succese terapeutice necesită însă prezenţa şi experienţa unui medic specialist în chirurgie vasculară şi a unei dotări complete a clinicii respective, şi nu pot fi obţinute în simple servicii cu regim cosmetico-medical ce se bazează exclusiv pe utilizarea aparaturii.
Procedura rapidă şi cu disconfort minim pentru pacient, tratamentul endovenos se face sub ghidaj ecodoppler. Folosind metoda puncţiei venoase sau doar o mică incizie de circa 2-3 mm se introduce fibra optică prin vena afectată (safena mare sau safena mică) ascendent până la nivelul joncţiunii safeno-femurale şi sub control ecografic laserul obliterează vena de sus în jos pe dinăuntru. Durata unei intervenţii este minimă , în circa 3 ore de la intervenţie pacientul se mobilizează, paraseşte clinica pe propriile-i picioare şi merge acasă să-şi continue activităţile cotidiene.
Tehnica este considerată revoluţionară, cu avantaje evidente faţă de metoda clasică cum ar fi absenţa cicatricilor şi a durerii postoperatorii, fără lezarea ţesuturilor învecinate şi foarte important absenţa spitalizării. Lipsa hematoamelor care apar la o intervenţie clasică , deschisă de stripping, este un alt avantaj al tehnicii şi un beneficiu considerat important de către pacient. Pe lângă evidentele avantaje estetice pe care ni le oferă procedura, există şi rezultate patogenetice impresionante ( ocluzii complete postoperator citate în literatură de peste 98% cu o rată de repermeabilizare minimă).
Trebuie efectuat un consult profesionist bazat atât pe echipamente moderne ca Doppler vascular, Ecograf doppler color, măsurători volumetrice digitale cât şi pe un clasic, dar atât de important, consult clinic direct şi o discuţie informativă sinceră şi liberă între chirurgul vascular şi pacient.
Tratamentul varicelor reticulare , a teleangiectaziilor, “spider veins” poate fi efectuat prin scleroterapie chimică sau, în funcţie de caz, coagulare laser de suprafaţă.
Tratamentul cu laser endoluminal al bolii varicoase efectuat cu ajutorul procedurii ILVO , a echipamentului MedArt 426, de ultimă generaţie cu laser de 810 nm şi kituri intravenoase de unică folosinţă.
Tratamentul adiţional procedurii laser, minim invaziv, constâ în flebectomii minime, fără suturi şi cicatrici.
Procedurile chirurgicale moderne sunt o alternativă la terapia laser în cazurile speciale , cu evoluţie îndelungată a bolii şi complicaţiile ce pot apare.
Trebuie să subliniem încă o dată importanţa existenţei unui departament complet de chirurgie vasculară , care este capabil să trateze orice formă evolutivă a afecţiunii şi mai ales să poată trece imediat la o procedură chirurgicală clasică în funcţie de situaţia clinică fără a fi necesar transferul pacientului într-un alt serviciu medical.De asemenea, specializarea personalului şi dotarea cu echipament complet operator şi de terapie intensivă permite gestionarea oricărei ( puţin probabilă) complicaţie sau incident intră şi postoperator. Nu în ultimul rând clinica poate oferi un tratament chirurgical clasic, deschis, mai puţin costisitor, în cazurile cu astfel de indicaţie unică, fără a cădea în capcana de a propune ILVO oricărui pacient, în ciuda raţiunilor strict economice.
