Fibromul uterin este o tumoră benignă a uterului, care se dezvoltă în perioada reproductivă şi premenopauză a femeii, cu o incidenţă maximă între 40 şi 50 ani.
Macroscopic, tumora poate fi unică sau multiplă - uter polifibromatos. Cele mai multe femei cu fibroame uterine nu au o simptomatologie specifică. Cea mai frecventă manifestare a fibromului o reprezintă hemoragia, dar pot apărea şi alte manifestări, precum:
• menstruaţii prelungite, senzaţia de presiune pelvină sau durere în zona pelvină;
• urinare frecventă, dificultate în a goli vezica urinară;
• constipaţie;
• dureri de spate sau dureri cu iradiere pe membrul inferior.
Localizarea fibromului influenţează în mod direct semnele şi simptomele.
Fibromul submucos: fibroamele care se dezvoltă în cavitatea interioară a uterului sunt considerate a fi responsabile în primul rând de sângerările prelungite, menstruaţiile dificile, şi pot fi responsabile de infertilitate.
Fibrom subseros: fibroamele care se dezvoltă la exteriorul uterului pot uneori să genereze compresiune pe vezica urinară, rezultatul fiind simptome urinare supărătoare. Dacă fibroamele se dezvoltă pe peretele posterior al uterului, pot apăsa fie pe rect, cauzând constipaţie, fie pe nervii coloanei vertebrale, cauzând dureri de spate.
Etiologia fibromului uterin nu este încă suficient cunoscută, dar sunt câţiva factori incriminaţi:
Modificările genetice: fibroamele au numeroase modificări genetice, fiind astfel foarte diferite de celulele normale ale muşchiului uterin.
Hormonii sexuali: estrogenul şi progesteronul sunt hormoni care stimulează dezvoltarea mucoasei uterine în timpul fiecărui ciclu menstrual şi pregătirea sarcinii, dar aceşti hormoni - în special estrogenul - pare să determine şi să promoveze creşterea fibroamelor. Fibroamele conţin numeroşi receptori pentru estrogen şi progesteron, într-un număr mult mai mare decât celulele normale ale muşchiului uterin.
Alte substanţe chimice, cum sunt factorii de creştere, pot afecta creşterea fibromului. Ereditatea, rasa (femeile de culoare sunt mai susceptibile de a dezvolta fibroame uterine decât femeile din alte grupuri rasiale).
Când tratamentul medicamentos şi procedurile noninvazive nu pot ameliora simptomatologia, chirurgia rămâne tratamentul acceptat ca fiind cel mai eficient pentru fibromatoza uterină. Operaţia pentru fibromul uterin se numeşte miomectomie şi se practică histerectomia (îndepărtarea chirurgicală a uterului) totală sau subtotală, cu sau fără anexectomie (extirpare col uterin şi ovare).
Abordul chirurgical poate fi pe cale abdominală deschisă, pe cale vaginală sau laparoscopică.
Chirurgia ginecologică deschisă utilizează o incizie mare pentru a avea acces la uter şi organele adiacente. Acest abord a fost pentru mulţi ani tehnica standard pentru multe intervenţii ginecologice. În ultima perioadă, chirurgia deschisă se adresează în special afecţiunilor cu caracter oncologic, în intervenţii chirurgicale laborioase.
Această tehnică poate determina durere importantă, recuperare îndelungată şi un potenţial risc de lezare a organelor şi nervilor învecinaţi. Pentru femeile supuse unor intervenţii ginecologice clasice deschise, perioada de refacere, durerea, disconfortul şi abţinerea de la activităţile cotidiene pot fi de lungă durată şi pot determina, justificabil, o importantă stare de anxietate, motive pentru care, în ultimul timp, din ce în ce mai multe femei aleg metode chirurgicale mai puţin invazive.
Altă cale de abord este cea vaginală, intervenţia implicând îndepărtarea uterului pe această cale, fără incizii externe şi cicatrici consecutive. Acest abord este folosit în afecţiunile benigne, cu un uter de dimensiuni normale şi cu patologie strict uterină. În timp ce abordul transvaginal oferă pacientei importante avantaje potenţiale în raport cu abordul abdominal deschis - inclusiv reducerea riscului de complicaţii, o durată mai scurtă de spitalizare şi o recuperare mai rapidă -, există şi dezavantaje inerente. În cazul histerectomiei transvaginale, chirurgul trebuie să se adapteze la un spaţiu de lucru restrâns, cu vizibilitate redusă a organelor pelvine. La aceste inconveniente se pot adăuga situaţii ce ţin de pacientă, care fac şi ele dificil abordul transvaginal: diametrul redus al strâmtorii pelvine inferioare, aderenţe dificil de disecat în urma intervenţiilor anterioare.
Laparoscopia s-a impus în practica medicală curentă ca metodă terapeutică, datorită beneficiilor pe care le-a adus în evoluţia postoperatorie a pacienţilor. În contextul dezvoltării spectaculoase a mijloacelor de investigaţie imagistică, rolul diagnostic al laparoscopiei pare subevaluat. Folosită ca metodă de diagnostic, laparoscopia aduce, alături de avantajele binecunoscute ale chirurgiei minim-invazive, posibilitatea de a stabili un diagnostic corect, tocmai în cazurile în care diagnosticul rămâne incert după epuizarea mijloacelor de investigaţie de înaltă performanţă. În histerectomia laparoscopică, uterul este îndepărtat folosind instrumente introduse în abdomen prin mici tuburi, rezultând în final 3-5 incizii mici abdominale. Unul dintre aceste instrumente este endoscopul - o cameră miniaturizată - ce-i permite chirurgului să vadă reperul-ţintă pe un monitor standard. Un abord laparoscopic îi oferă chirurgului o mai bună vizualizare a structurilor afectate decât în cazul histerectomiei vaginale sau abdominale
În afecţiunile genitale feminine, laparoscopia s-a dovedit utilă pentru diagnostic şi unele proceduri terapeutice.
• Laparoscopia diagnostică a devenit o investigaţie de bază a cuplului infertil, confirmând şi completând informaţiile furnizate de histerosalpingografie. Laparoscopia evidenţiază cauza infertilităţii (patologie anexială, aderenţe pelvine) şi oferă în acelaşi timp şansa rezolvării acestor afecţiuni prin procedee reconstructive sau adezioliză, efectuate pe cale minim- invazivă.
• În sarcina extrauterină, laparoscopia a devenit parte integrantă a schemei de diagnostic (alături de contextul clinic, ecografia transvaginală şi dozările hormonale), în condiţiile în care tendinţa actuală este de a se depista sarcina ectopică (extrauterină) înainte de apariţia complicaţiei reprezentate de ruptura acesteia.
• Boala inflamatorie pelvină reprezintă un alt exemplu în care laparoscopia s-a dovedit o modalitate incontestabilă de diagnosticare, pentru că permite vizualizarea directă a leziunilor. Prin tratamentul instituit în timp util, laparoscopia asigură şi profilaxia complicaţiilor cronice ale bolii inflamatorii pelvine.
Deşi nicio femeie nu-şi doreşte să fie supusă unei intervenţii chirurgicale, în prezent majoritatea afecţiunilor ginecologice - endometrioza, fibroamele uterine, sângerarea menstruală abundentă, tumorile ovariene - pot fi tratate fără a fi nevoie de incizii mari. Cu ajutorul chirurgiei laparoscopice, histerectomia se realizează prin doar câteva incizii mici, astfel încât femeia se va putea întoarce rapid la activităţile curente, intervalul fiind de zile, faţă de câteva săptămâni cât este în cazul chirurgiei deschise.
Chirurgia laparoscopică le permite chirurgilor să efectueze cele mai precise şi mai puţin invazive histerectomii în prezent. Pentru majoritatea femeilor, histerectomia prin abord laparoscopic oferă numeroase beneficii potenţiale faţă de chirurgia deschisă, precum:
• durerea redusă semnificativ cu scăderea necesarului de analgetice,
• pierdere minimă de sânge şi mai puţine complicaţii,
• reluarea rapidă a tranzitului intestinal (după 6-12 ore) postoperator
• mobilizarea precoce a pacientelor;
• durata de spitalizare mult redusă – cu diminuarea importantă a costului global al prestaţiei chirurgicale;
• recuperare şi întoarcere la activităţile cotidiene mai rapid;
• incizii şi cicatrici mult mai mici:
• lipsa sau apariţia minoră a aderenţelor;
• lipsa cicatricelor postoperatorii inestetice.
Prognosticul funcţional al fibromului uterin interferează cu principiile chirurgiei conservatoare, el fiind de cele mai multe ori bun, când condiţiile locale şi procedeul utilizat conferă funcţia menstrual-hormonală, funcţia de gestaţie, funcţia sexuală, statica pelvică şi echilibrul psihonervos al femeii
