Saba Nahedd Dr.
Rezumat: Prin prolaps uterin se înţelege coborârea uterului în axul vaginului şi în afara acestuia, însoţită de deplasarea în acelaşi sens a pereţilor vaginului şi a porţiunilor adiacente ale vezicii urinare şi a rectului.
Material şi Metodă
Din data de 25.10.2012 până în data de 01.08.2014 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu chirurgical de ancorare a istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali un număr de 31 cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigaţii clinice şi paraclinice ” cistografie micţională ”, chiuretaj biopsic fracţional, rezecţia cu ansa diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică, s-a intervenit chirurgical.
În cele 31 cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de rezolvare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeu Saba N.“
Pentru acest procedeu am inventat un kit “Bandelete SABA” având abrobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012, 23013/30.12.2013, Brevet nr. 020476 care conţine: O bandeletă istmică specială, bandeletă suburetrală, pensă S&N pentru ancorarea istmului.
Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în: ancorarea bandeletei istmice pe faţa posterioară a istmului uterin cât şi partea liberă a bandeletei se fixează pe faţa anterioară a istmului pentru a impiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali prin contra incizie suprapubiană. Astfel se repoziţionează uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocele.
Concluzii:
• Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II şi III şi a cistocelului per magna întrucât:
• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna şi îl aduce în poziţia sa anatomică.
• Punerea uterului în poziţie intermediană, normală evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrocelului.
• Rezolvă incontinenţa urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.
• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca drepţilor abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 31 cazuri recidiva a fost “ zero”.
• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.
Introducere
Prin prolaps uterin se înţelege coborârea uterului în axul vaginului şi în afara acestuia, însoţită de deplasarea în acelaşi sens a pereţilor vaginului şi a porţiunilor adiacente ale vezicii urinare şi a rectului.
Adică, este o coborâre progresivă în micul bazin a uterului, ca urmare a relaxării muşchilor şi a ţesuturilor fibroase inextensibile ale perineului (muşchii care formează baza bazinului), precum şi a mijloacelor de susţinere a organelor micului bazin.
Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariţia simptomatologiei clinice, care constă în senzaţia de greutate în porţiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, la urinare, la contactul sexual, senzaţie că ”ceva cade în afară/ stă pe o minge” , iritaţia introitului şi ulceraţii ale organelor prolabate, incontinenţa urinară la efort (IUE).
Toate aceste simptome creează un disconfort biologic şi social pentru paciente.
Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontinenţa urinară la efort, pierderea câtorva picături de urină la efort, uneori mascată de prolabarea excesivă a uterului, prin cudare a uretrei.
Material şi Metodă
Din data de 25.10.2012 pâna în data de 01.08.2014 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu un număr de 31 cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigaţiile clinice şi paraclinice: ”cistografie micţională ”, chiuretaj biopsic fracţional, rezecţia cu ansa diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică au beneficiat de această tehnică.
Pentru cele 31 de cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeul Saba N. “
Pentru acest procedeu am inventat un kit “ Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012, 23013 /30.12.2013, Brevet nr. 020476, care conţine:
• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lăţimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y.
• O bandeletă suburetrală (Fig.3) tot din acelaşi material cu lungimea de 10 cm şi lăţimea de 1.2 cm la capetele ei sunt legate câte un fir.
• O pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) care are 2 braţe sudate între ele, în vârf are 2 orificii. Pensa este prevazută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor. Mai este prevăzută cu 2 braţe de 2.5 cm (drept şi stâng) care ne arată înclinarea pensei faţă de meatul uretral.
Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe faţa posterioară a istmului uterin, cât şi partea liberă a bandeletei care se fixează pe faţa anterioară a istmului pentru a împiedică alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeleta ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali printr-o incizie orizontală de aproximativ 5 cm suprapubiană . Astfel se repoziţionează uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocel.
Rezultate şi discuţii:
Lipsa unui consens privind existenţa în actualitate a unui procedeu chirurghical optim şi eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori:
Timp 1. Incizia în “T “ inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral (Fig.5)
Timp 2. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col (Fig.6).
Timp 3. Crearea tunelelor retropubiene (Fig.7)
Timp 4. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect (Fig.8)
Timp 5. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm (Fig.9)
Timp 6. Fixarea bandeletei istmice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin (Fig.10)
Timp 7. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin (Fig.11)
Timp 8. Incizia suprapubiană transversală de 5 cm
Timp 9. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetralein orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12)
Timp 10. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin.
Timp 11. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei muşchilor drepţi abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei cu 1.5 cm (Fig.13)
Timp 12. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali
Timp 13. Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin
Timp 14. Sutura inciziei suprapubiene (Fig.14)
Timp 15. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali.
La această tehnică se poate efectua şi amputaţia colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin, apoi se continuă cu timpii operatori anterior menţionaţi.
Cele 31 de cazuri operate au avut vârsta cuprinsă între 31-81 ani, predominantă fiind vârsta de peste 60 ani.
Din totalul de cazuri operate cu procedeul “Ancorarea istmului uterin la teaca muşchilor drepţi abdominali”, în 28 cazuri a fost necesar amputaţia colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin.
La toate cazurile menţionate anterior s-a efectuat cistografie micţională preoperatorie cât şi postoperatorie. Cistografia micţională postoperatorie arată polul inferior al vezicii urinare, cu contur neregulat şi se situează la nivelul simfizei pubiene adică ascensiunea acestui pol care a fost mult coborât sub marginea inferioară a simfizei pubiene.
Pacientele s-au externat în ziua a-6-a, a -7-a cu contenţie vezicală bună şi cu rezidiu vezical între 0-40 ml, cu dispariţia tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare.
În perioada post operatorie imediată s-a menţinut sonda urinară tip foley 3-4 zile, primele 48 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei foley” pentru a redresa vezica urinară. În acelaşi timp s-a practicat instilaţie vezicală cu Ampicilină 1 gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1 fiolă, Xilina 1 fiolă iar în ultimele 48 ore s-a adăugat şi o fiolă de Miostin în instelaţia vezicală şi o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contracţia musculaturii vezicii urinare.
Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi din 6 în 6 luni.
La examenul clinic şi chestionarul de întrebări, rezultă că - colul uterin se află în poziţie intermediană, cu păstrarea contenţiei şi în momentul manevrei valsalvei.
De menţionat că nu a fost nici un caz de recidivă până în prezent.
Concluzii:
Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II şi III şi a cistocelului per magna întrucât:
• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna şi îl aduce în poziţia sa anatomică.
• Punerea uterului în poziţie intermediană, normală, evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrocelului.
• Rezolvă incontinenţa urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.
• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca muşchilor drepţi abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente iar în cele 31 cazuri recidiva a fost “zero”.
• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.
Recunosc că acest număr de cazuri (31) încă este mic, timpul este prea scurt (1 an şi 8 luni) dar vom urmări pacientele pe o perioadă de 5 ani, eventual şi mai mult, pentru a demonstra că recidiva la această tehnică nu există dacă se respectă cu stricteţe timpii operatori întrucât tehnica se bazează pe un material de polipropilenă şi fire nerezorbabile ancorate la teaca drepţilor abdominali, ţesut independent hormonal “adică nu se relaxează cu înaintarea în vârstă”.
