Numeroase studii au descris proceduri chirurgicale de un grad de dificultate variat având ca şi căi de acces esofagul, stomacul, colonul, vaginul dar şi vezica biliară, vezica urinară sau chiar rinichiul. Pe măsură ce chirurgii şi gastroenterologii capătă experienţă, devine din ce în ce mai evident că NOTES este fezabilă şi că astăzi apar tot mai multe proceduri efectuate la oameni, proceduri iniţiate în India, de către Rao, odată cu prima apendicectomie transgastrică descrisă la om.
În cadrul eforturilor de a promova NOTES într-o manieră controlată şi etică, Societatea Americană a Chirurgilor Endoscopişti şi Gastrointestinali şi Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală şi-au unit forţele pentru a forma NOSCAR, ceea ce reprezintă Consorţiul de Cercetare şi Evaluare în Chirurgia prin Orificii Naturale şi au publicat o „carte albă” ce stabileşte potenţialele bariere ale practicii clinice a NOTES.
Terminologie
În acest moment, NOTES ar trebui să reprezinte doar intervenţiile diagnostice sau terapeutice efectuate prin orificii existente ale corpului uman (gură, anus, uretră, vagin); astfel, este de la sine înţeles că abordările transabdominale cum sunt sistemele cu poartă unică sunt doar variante ale abordului laparoscopic, nu un subcapitol al NOTES. Mai mult, procedurile hibride cu abordări multiple, incluzând proceduri endoluminale şi transabdominale continuă să dea naştere la confuzii. Tehnologia endoluminală, chiar în contextul unei deschideri prin întreg peretele unui viscer, poate fi descrisă în mai multe moduri, care pot fi sau nu pot fi etichetate ca NOTES.
Calea de abord
Peritoneoscopia s-a efectuat prin mai multe căi – transgastric, transcolonic, transvezical şi transvaginal – atât la animale cât şi la oameni; recent au fost descrise toracoscopia şi mediastinoscopia prin abord transesofagian. Alegerea căii de abord ar trebui să fie ghidată de următoarele elemente: experienţa chirurgului de a lucra cu un endoscop flexibil prin organul de acces ales, distanţa dintre organul ţintă faţă de organul de acces, uşurinţa cu care se poate închide breşa, diametrul şi lungimea instrumentelor necesare, posibilităţile de a preîntâmpina infecţiile, probabilitatea de a leza organele din vecinătate.
Abordul transgastric
Calea de abord peroral, transgastrică a fost folosită la animale pentru a efectua biopsii hepatice, colecistectomii şi anastomoze colecisto-gastrice, pancreatectomii distale, splenectomii, gastro-jejunostomii, cura herniilor ventrale, anastomoze enterice şi ligaturi tubare. Cu meticulozitate şi atenţie, tehnica de abord transgastric are riscuri minore de a leza organele din jur, cele mai frecvente fiind leziunile hepatice sau ale peretelui abdominal. Marele dezavantaj al acestui abord este reprezentat de accesul spre abdomenul superior, deoarece retroflexia necesară ajungerii în această zonă conduce la obţinerea unei imagini răsturnate şi la o manevrare mai dificilă, dacă nu chiar uneori imposibilă; acest dezavantaj poate fi surmontat, cel puţin în parte, prin utilizarea unor dispozitive inovatoare, care permit o stabilitate mai mare, o articulare îmbunătăţită sau o rază mai mare de acţiune. Dar, dimensiunile instrumentelor sunt limitate de diametrul mic al zonei cricofaringiene.
Abordul genitourinar
Principalul avantaj al accesului peritoneal inferior prin intermediul tractului genitourinar este faptul că permite chirurgilor o cale directă spre majoritatea structurilor abdominale. Închiderea peretelui vaginal sau vezical este mult mai uşor de efectuat pentru că poate fi abordată cu instrumente clasice de realizare a cusăturilor; de asemenea, încărcarea bacteriană este mai scăzută, deci risc mai mic de apariţie a complicaţiilor infecţioase (fistule, desfaceri ale suturilor).
Abordul transcolonic
În general abordul transcolonic a fost folosit în multe situaţii pentru abordări cu multiple locaţii: abord dual transcolonic şi transvaginal pentru a se tenta pancreatectomie distală; abord dual transrectal şi transgastric pentru rezecţie de intestin subţire.
Abordul transesofagian
Deşi limitată, experienţa acumulată în ultimul timp pare încurajatoare; s-au efectuat mediastinoscopii şi toracoscopii, biopsii ganglionare şi pulmonare. În studiile efectuate până acum au supravieţuit toate animalele, iar complicaţiile raportate au fost: pneumotorax, lezări termice ale plămânului.
Aplicabilitatea la oameni
La momentul actual, experienţa la oameni este limitată la prezentări de caz sau serii mici de cazuri. Există date limitate care să cuantifice beneficiile clinice sau care să stabilească pericolele acestor noi abordări de chirurgie mini-invazivă. În aprilie 2008, Zorron a prezentat experienţa braziliană, raportând 160 de cazuri de proceduri NOTES efectuate la oameni; majoritatea sunt proceduri transgastrice şi transvaginale pentru apendicite, indicaţii ginecologice şi colecistectomii. Experienţa din SUA rămâne limitată, fiind lansată în octombrie 2006, când un grup de investigatori din Ohio a prezentat rolul peritoneoscopiei în stadializarea neoplaziilor pancreatice. Experienţa cu NOTES terapeutic în SUA a fost prezentată pentru prima dată de Bessler şi colegii în primăvara lui 2007, descriind o colecistectomie transvaginală cu ajutorul ghidării laparoscopice.
Concluzii
NOTES este o tehnică multidisciplinară aflată în plin proces de dezvoltare. Datele obţinute în prezent prin experienţa acumulată au reuşit să sublinieze avantajele şi dezavantajele fiecărei căi de abord precum şi necesitatea dezvoltării unui anume tip de instrumentar specific. Pe lângă beneficiile aduse pacientului această tehnică aduce şi avantaje clinicianului. Endoscopiştii vor avea de câştigat abilitatea de a stăpâni tehnici variate de endoscopie terapeutică şi de rezolvare a accidentelor endoscopice (cu certitudine va dispărea teama de a trece, intenţionat sau nu, dincolo de peretele tubului digestiv). Cu o evaluare adecvată, cu o cercetare fundamentală bine documentată, cu protocoale clare, precum şi cu date din ce în ce mai numeroase, NOTES va reprezenta în viitor o alternativă demnă de luat în calcul.
