Diagnosticul pacientului cu vertij și/sau amețeală reprezintă o provocare pentru medicul specialist otorinolaringolog. Această specialitate este extrem de vastă, acoperind patologia unor organe foarte diferite. Patologia cervicală necesită dobândirea unor deprinderi chirurgicale diferite de cele necesare în chirurgia endoscopică a nasului și a sinusurilor paranazale sau în chirurgia otologică. În acest context, otoneurologia, acea parte a otorinolaringologiei care este destinată diagnosticului și tratamentului afecțiunilor urechii interne și a legăturilor acesteia cu stucturile sistemului nervos central, pune probleme diferite și în consecință reprezintă o provocare pentru medicul specialist ORL. Această subspecialitate a otorinolaringologiei este situată la limita dintre neurologie și otorinolaringologie; probabil mai apropiată de neurologie. Acest fapt face că abordarea diagnostică și terapeutică a pacientului cu amețeală și/sau vertij să fie oarecum mai dificilă pentru medicul otorinolaringolog, necesitând un alt tip de raționament medical față de cel pe care îl folosim uzual la restul pacienților ORL.
Sindroamele vestibulare sunt entități patologice care în funcție de locul leziunii se împart în periferice, în cazul în care leziunea este situată în urechea internă, și centrale, atunci când leziunea este situată la nivelul sistemului nervos central. Aria de expertiză a specialistului otorinolaringolog acoperă sindroamele vestibulare periferice, în care leziunea se află la nivelul urechii interne, dar se extinde, datorită diagnosticului diferențial complex, a intricării leziunilor, și asupra sindroamelor vestibulare centrale.
Urechea internă are atât funcție auditivă, cât și funcție în menținerea echilibrului organismului. Partea anterioară a urechii are exclusiv funcție auditivă, în timp ce partea posterioară (vestibulul și canalele semicirculare) are funcția de detectare a mișcărilor capului, sesizând poziția acestuia în câmpul gravitațional. Urechea internă este situată în profunzime, în stânca temporalului, ca un sistem de cavități cu o anatomie complexă, fără posibilitatea unei examinări directe. Din acest motiv, de-a lungul timpului, s-au dezvoltat o multitudine de modalități de explorare a funcționalității acestei părți a urechii care să compenseze lipsa posibilităților de vizualizare directă a eventualelor leziuni.
Examinarea pacientului cu afecțiuni vestibulare centrale sau periferice se face parcurgând o serie de pași prin intermediul cărora se culeg informații multiple care în final sunt analizate, integrate, comparate pentru a pune diagnosticul. Acest demers diagnostic necesită cunoștințe vaste despre anatomia, fiziologia și fiziopatologia sistemului vestibular. Primul pas și cel mai important în diagnosticul sindroamelor vestibulare este anamneza. Această etapă este considerată ca fiind cea mai importantă, deoarece ne poate conferi elemente care să asigure un diagnostic corect în cea mai mare parte din cazuri, de aceea nu trebuie tratată cu superficialitate. Datele obținute din examenul clinic și din explorările paraclinice nu pot substitui informațiile extrem de importante pentru diagnostic pe care le culegem din anamneză.
Examinarea clinică a pacientului cu amețeală/vertij este următorul pas. Se efectuează un examen clinic otorinolaringologic complet care să cuprindă și examinarea funcției auditive și examinarea nervilor cranieni. În această etapă vom supune pacientul la diferite teste specifice care sunt cuprinse în partea de examinare vestibulară. Aici vorbim despre investigarea nistagmusului spontan, a nistagmusului provocat prin HST (head shaking test), HIT (head impulse test), a nistagmusului provocat pozițional, a testului Romberg sau Unterberger/Fukuda, a testelor de deviație segmentară statică sau dinamică. Nu trebuie neglijată examinarea neurologică, în special testele cerebeloase: adiadocokinezie (imposibilitatea de a efectua mișcări antagoniste în succesiune rapidă), proba index-nas (bolnavul trebuie să ducă indexul la nivelul nasului, când cu o mână, când cu cealaltă.).
Explorarea funcțională a sindroamelor vestibulare cuprinde o multitudine de teste care au rolul de a pune în evidență alterările functonalităţii organelor care participă la menținerea echilibrului. Bateria de investigații este compusă din: posturografie computerizată, electro sau videonistagmografie cu probe calorice și rotatorii, potențiale evocate miogenice vestibulare (VEMP), video HIT (video head impulse test).
Posturografia computerizată este un instrument care evaluează echilibrul corpului în mod global. Explorarea se bazează pe faptul că pentru menținerea echilibrului, corpul uman folosește informații de la mai multe sisteme: analizorul vizual, sistemul vestibular și informații proprioceptive din mușchi și articulații. În cadrul testului de organizare senzorială, pacientul stă pe o platforma prin intermediul căreia se urmărește poziția centrului de greutate în diferite condiții: pe platforma fixă cu ochii deschiși, cu ochii închiși, cu modificarea ambientului vizual, ulterior pe platforma instabilă, aceleași trei condiții. Analizând performanțele pacientului și comparând datele cu normativele în vigoare se stabilește sistemul care este deficitar: vestibular, vizual sau proprioceptiv. Utilitatea clinică a posturografiei este încă subiect de dezbatere. Consensul general este acela că evaluează echilibrul per ansamblu, dar nu poate pune diagnosticul sediului leziunii. Se consideră că este un instrument important pentru efectuarea și urmărirea progresiei reabilitării pacientului cu patologie vestibulară.
Electro sau videooculografia sunt două variante ale aceleiași metode de explorare care diferă prin modalitatea folosită pentru a stabili poziția ochilor pe parcursul testelor. Electrooculografia folosește electrozi aplicați pe piele în jurul ochilor în timp ce videooculografia folosește camere video pentru vizualizarea ochilor. Indiferent de modalitatea folosită, această metodă de examinare cuprinde o multitudine de teste care pun în evidență modificările reflexului vestibulo-ocular, dar și tulburările de oculomotricitate.
Se începe cu înregistrarea nistagmusului spontan (mișcări oculare necontrolate), care este caracterizat prin măsurarea unor indici ca sensul, velocitatea fazei lente a nistagmusului, numărul de secuse (faze) nistagmice pe minut.
Testele de oculomotricitate sunt reprezentate de urmărirea lentă (în care pacientul examinat urmărește o țintă în mișcare), gaze-nystagmus (care evaluează capacitatea de a fixa o țintă situată în diferite poziții), testul sacadelor (în care ochii efectuează mișcări de fixare-refixare). Modificările apărute la aceste teste sunt caracteristice sindroamelor vestibulare centrale.
Testul caloric pune în evidență deficitele vestibulare periferice. Testul constă în irigarea urechii cu lichid la temperatura de 44 grade C și 30 grade C și urmărirea nistagmusului care apare post-irigare. Amplitudinea, durata, simetria acestui nistagmus sunt măsurate și folosite pentru a aprecia deficitul periferic.
Pentru a efectua testele rotatorii, se folosește un fotoliu special care are posibilitatea de a se roti cu viteză bine cuantificată în ambele sensuri. În testul accelerației sinusoidale armonice se măsoară raportul dintre viteza scaunului și viteza secusei lente a nistagmusului rotator provocat prin rotirea scaunului cu diferite viteze în ambele sensuri. O altă modalitate de examinare cu ajutorul scaunului rotator este “step rotation”, în care scaunul se rotește și ulterior se oprește brusc, iar aparatul măsoară atât nistagmusul perrotator, cât și pe cel postrotator. Se calculează diferiți indici prin care se evaluează astfel funcționalitatea receptorilor pentru mișcări rotatorii ale capului din canalul semicircular lateral. Avantajul față de metoda de examinare prin stimulare calorică este faptul că se folosesc viteze de mișcare apropiate de viteza mișcărilor normale ale capului. Dezavantajul testelor rotatorii este acela că evaluează ambele urechi simultan. Poate evalua simetria funcționalității celor două urechi.
Video HIT este varianta video a testului clinic HIT (head impulse test). Analiza mișcărilor oculare provocate prin mișcări bruște ale capului în planul canalelor semicirculare oferă informații despre funcționarea analizorului periferic la mișcări foarte rapide ale capului. Este un test util pentru că are capacitatea de a analiza fiecare labirint separate și poate pune în evidență deficite minore ale funcției vestibulare care nu se pot observa la examenul clinic.
VEMP sunt potențiale miogenice evocate vestibular culese prin înregistrarea electromiogramei mușchilor sternocleidomastoidieni în cazul cVEMP sau drept inferior al globului ocular în cazul oVEMP. Amplitudinea, latenţa și pragul de declanșare a acestor potențiale este studiat și ne oferă date despre funcția organelor otolitice, a nervului vestibular, a nucleilor vestibulari din trunchiul cerebral.
În concluzie, explorările funcționale vestibulare sunt utile în caracterizarea atât a sindroamelor vestibulare periferice cât și a celor centrale. Ne oferă date care pot fi folosite pentru a diferenția cele două tipuri de afectare a funcției vestibulare. Chiar dacă anamneza este în continuare considerată cel mai important pas în evaluarea pacientului vestibular, iar examinarea clinică pune în evidență deficitele vestibulare patente, trebuie să subliniem faptul că explorările funcționale vestibulare câștigă teren pe zi ce trece datorită avantajelor pe care le conferă. Aceste explorări pot pune în evidență deficite minore exprimate prin alterări subclinice ale testelor, practic nedecelabile la examenul clinic. Un alt avantaj al acestor metode de evaluare este acela că documentează modificările observate la examenul clinic prin înregistrare grafică. Putem prevedea că în viitor importanța acestor explorări funcționale va crește prin dezvoltarea testelor deja existente și poate prin apariția unor noi teste care să evalueze mai specific funcția vestibulară.
