Prof. Univ. Dr. Doina Azoicai
Asist. univ. Dr. Alice Nicoleta Azoicăi
Spitalul Clinic Universitar de Copii „Sfânta Maria” Iași
Vaccinarea rămâne o strategie importantă pentru reducerea atât a poverii bolii produse de Streptococcuspneumoniae dar şi limitarea fenomenului de rezistenţă la antibiotice.
Agenții patogeni virali (virusul sincițial respirator și virusurile gripale sau paragripale) cât și cei bacterieni (în principal Strepococcuspneumoniae şi Haemophilusinfluenzae), pot provoca diverse boli cum ar fi meningita, pneumonia și otita medie acută (OMA). Povara bolii produsă de infecţia cu Streptococcuspneumoniae este importantă datorită dezvoltării atât a formelor invazive care pot determina o mortalitate crescută, reprezentate de bacteriemie, meningită şi pneumonia bacteriemică, cât şi prin manifestările frecvent înregistrate mai ales la copii, de formenon-invazive, care sunt afecţiunile de tract respirator, OMA, pneumonia non-bacteriemică, sinuzita şi bronşita.
La nivel mondial, boala pneumococică este endemică, iar frecvenţa acesteia, mortalitatea şi complicaţiile sunt mai crescute în ţările în curs de dezvoltare comparativ cu cele din ţările industrializate. Interpretarea datelor privind diferenţele în ceea ce priveşte riscul de boală trebuie să ia în considerare şi faptul că au fost observate variaţii în utilizarea testelor diagnostice sau în implementarea programelor de vaccinare. Incidenţa bolilor pneumococice diferă de la o regiune la alta, fiind înaltă la copiii sub vârsta de 5 ani, scăzută la copiii mari şi adulţii tineri sănătoşi, crescând din nou la persoanele cu imunosupresii determinate de variate comorbidităţi sau vârsta înaintată.
La nivel global, infecţia cu Streptococcuspneumoniae este asociată cu aproximativ 1 milion de decese în fiecare an la copiii cu vârsta de sub 5 ani. În țările în curs de dezvoltare, Streptococcuspneumoniae și Haemophilusinfluenzae sunt cauze frecvente ale infecțiilor respiratorii acute (ARI) la copii, astfel încât pneumococcul poate fi izolat la aproximativ 30% dintre pacienții cu ARI la care etiologia este identificată și este asociată semnificativ cu raportul caz-fatalitate mai mare decât în situaţia ARI de etiologie virală. În ţările dezvoltate OMA și bacteriemia fără focalizare sunt cauze frecvente de prezentare a pacienţilor la medic. În Statele Unite datele colectate printr-o supraveghere epidemiologică activă relevă faptul că infecția cu Streptococcuspneumoniae determină peste 3 000 de cazuri de meningită, 50 000 de cazuri de bacteriemie, 125 000 de cazuri de spitalizări pentru pneumonie și 7 milioane de cazuri de OMA.
Anterior introducerii vaccinurilor conjugate pneumococice, s-a estimat că patru din cinci sugari ar putea avea un episod de OMA înaintea vârstei de trei ani, incidența maximă înregistrându-se la vârste de șase până la 18 luni. În proporţie de 40% dintre aceștia pot să dezvolte cel puțin șase episoade recurente de boală înainte de vârsta de șapte ani iar multe din cazurile de OMA recurente instalează complicații. În aceste circumstanțe se înregistrează o creştere a ratei spitalizărilor şi tratamentului chirurgical (timpanotomia) care pot determina totodată şi cheltuieli importante pentru sistemul de sănătate.
Particularităţile legate de localizarea pneumococului la nivelul nasofaringelui, care este considerat principalul rezervor bacterian, face ca transmiterea de la o persoană la alta să fie mult mai frecventă. Infecțiile pneumococice sunt precedate de colonizarea bacteriană a mucoasei nasofaringelui unde bacteriile pot persista ca parte a florei extracelulare fără a provoca îmbolnăvirea. Flora nasofaringiană este complexă, constând în mod normal din bacterii nepatogene cum ar fi streptococii α-hemolitici aerobi, streptococi anaerobi și Prevotellamelaninogenica dar şi din potențiali agenți patogeni respiratori precum Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae și Moraxellacatarrhalis.
Colonizarea nasofaringiană cu Streptococcuspneumoniae este mai frecventă la copiii cu vârste mici faţă de adulți și variază în funcție de diverşi factori cum ar fi: diferenţe genetice care influenţează probabilitatea de colonizare a nasofaringelui, condiţiile socioeconomice care generează aglomerarea, lipsa de salubritate, dimensiunea familiei dar şi contactele repetate pentru asistenţa zilnică de îngrijire, accesul limitat la asistență medicală, contextul legat de diferenţele geografice.
Un factor important care contribuie la creşterea morbidităţii şi mortalității prin infecţiile cu Streptococcuspneumoniae este reprezentat, inclusiv, de rezistenţa la antibiotice, care este în prezent într-o progresie galopantă. Referindu-ne la OMA, există în prezent dovezi care explică eșecurile tratamentului acestor afecţiuni în relaţie directă cu rezistenţa penumococilor implicaţi în etiologia acestei patologii.
Deşi aproximativ 80% dintre cazurile de OMA evoluează spre o ameliorare sau vindecare spontană, în 2–14 zile, se recomandă o atitudine de „vigilenţă de expectativă” pentru cele mai multe cazuri apărute la copii cu vârsta de peste 6 luni, unde antibioticul nu este utilizat până la momentul stabilirii gravităţii infecției. Se estimează că antibioticul este necesar doar pentru 20–30% dintre cazurile de OMA, iar prescrierea acestuia trebuie realizată în conformitate cu recomandările ghidurilor. Cu toate acestea, antibioticele sunt încă la baza tratamentului OMA în cele mai multe ţări. Utilizarea inadecvată a antibioticelor a dus la niveluri crescute de rezistenţă care complică tratamentul afecţiunilor cauzate de aceşti patogeni, fiind astfel o problemă semnificativă la nivel mondial. Deşi pentru Streptococcuspneumoniae, rezistenţa variază în diferite ţări, este mult mai frecventă pentru anumite serotipuri pneumococice. În acest context prevenţia primului episod de OMA este importantă deoarece un episod de OMA la un copil sub 6 luni creşte riscul apariției episoadelor recurente cu peste 60%.
Pe baza acestor evidenţe vaccinarea rămâne o strategie importantă pentru reducerea atât a poverii bolii produse de Streptococcuspneumoniae dar şi limitarea fenomenului de rezistenţă la antibiotice. Pentru evitarea instalării OMA vaccinarea este considerată ca singura măsură capabilă sa aibă un impact major. În conformitate cu acest consens o serie de ţări au recunoscut importanţa prevenirii OMA şi au elaborat recomandări în susţinerea vaccinării prin programele naţionale.
Dovada eficienţei vaccinării pneumococice a fost atestată prin rezultatele studiilor post-marketing constatându-se, de exemplu în Statele Unite, la câțiva ani după introducerea în anul 2000 a PCV7 (vaccin pneumococic conjugat cu 7 valențe), reducerea de până la 28% a episoadelor frecvente de OMA, 23% a ratei de utilizare a tubului de ventilație, 42% a prescripțiilor tratamentelor cu antibiotice și 43% a vizitelor medicale legate de OMA la copiii sub vârsta de 2 ani. În Marea Britanie, după introducerea PCV7, a existat o reducere cu 22% a incidenței OMA la copiii cu vârsta de sub 10 ani. Totodată s-a remarcat scăderea ratelor de incidență a tulpinilor de pneumococ rezistente la penicilină, atât la cazurile cu infecţii invazive cât și în izolatele obţinute de la nivelul urechii medii și nasofaringie.
Licențierea vaccinului pneumococic conjugat cu 10 valențe (PCV10) a adus perspectiva unui beneficiu suplimentar de protecție.
Vaccinul pneumococic conjugat cu 13 valenţe (PCV-13), cel mai nou în seria vaccinurilor conjugate pneumococice, cuprinde serotipuri componente suplimentare, toate antigenele fiind conjugate la toxina difterică modificată.
Suplimentar recomandărilor de vaccinare a tuturor copiilor în primii ani de viaţă cu vaccinul conjugat prin Programul Naţional de Vaccinare este de luat în considerare vaccinarea pneumococcică la pacienții cu imunodeficiențe asociate. Copiii şi adulții cu surditate importantă care urmează să fie programați pentru un implant cohlear, cât și cei cu displazii congenitale ale urechii interne au recomandarea să primească toate vaccinurile administrate la persoanele imunocompetente, în conformitate cu schemele naționale de vaccinare, dar şi a vaccinurilor suplimentare în funcţie de antecedentele lor vaccinale. Între aceste vaccinuri, cel pneumococic este recomandat înainte cu cel puțin 2 săptămâni față de momentul intervenției de implant cohlear. În cazul pacienţilor cu implant cohlear, surditate majoră sau programaţi să primească un implant cohlear, care au ≥ 24 luni şi au fost vaccinaţi până la această vârstă cu schema standard conţinând vaccinul conjugat, se va recomanda administrarea vaccinului polizaharidic PPSV23 la cel puțin 8 săptămâni după administrarea ultimei doze de vaccin conjugat. La pacienţii cu vârsta de > 19 ani care au primit anterior PPSV23, poate fi administrată o doză de vaccin PCV13 la cel puțin 1 an de la ultima doză de PPSV23. În situaţia în care vaccinarea nu s-a putut realiza înainte de intervenţia de implant se va urmări aplicarea recomandării de vaccinare cu vaccinurile pneumococice, meningococice, sau anti Haemophilusinfluenzae (dacă este cazul, în funcţie de schemele vaccinale primite anterior), la un interval cât mai scurt de la momentul postoperator.
Concluzii
Povara importantă a bolilor determinate de infecţiile cu Streptococcus pneumonie poate fi redusă prin aplicarea schemelor de vaccinare, atât cele naţionale cât şi cele suplimentare, inclusiv în cazul copiilor care nu au urmat Programul Naţional de Vaccinare sau a persoanelor cu vârste de peste 19 ani şi aflaţi la risc.
Frecvenţa crescută a cazurilor de OMA determinate de infecţia cu Streptococcuspneumoniae, care pot fi urmate de recurenţe, mai ales la copiii care dezvoltă complicaţii invalidante, dar şi considerentele legate de mecanismele particulare de colonizare a nasofaringelui cu acest germene, fenomenele de rezistenţă la antibiotice a tulpinilor circulante de pneumococ, susţin utilizarea vaccinării ca o măsură cu eficienţă crescută în prevenirea acestor îmbolnăviri.
Atât copiii cât şi adulţii din categoria de risc suplimentar cu surditate şi care necesită implant cohlear vor urma o schemă adaptată în funcţie de antecedentele lor vaccinale în care protecţia faţă de infecţia cu pneumococ, meniningococ şi Haemophilusinfluenzae poate fi asigurată prin recomandarea preparatelor existente care s-au dovedit a prezenta o eficienţă crescută în prevenirea acestor infecţii care pot accentua incapacitatea şi scad considerabil calitatea vieţii.
