Redactia Saptamana Medicala
Autori, afiliere: Lector Iliescu Dominic, Dr. Marina Stan, Dr. Cara Monica, Conferențiar univ. Tudorache Stefania, Profesor univ. Novac Liliana, Profesor univ. Cernea Nicolae;
Departamentul Obstetrică – Ginecologie, Unitatea de Dignostic Antenatal, Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgența Craiova, Endogyn AM Craiova
În ultimele decenii, examinarea ecografică a avut un impact dramatic în practica obstetricală și în medicina perinatală, oferind informații importante pentru înțelegerea dezvoltării structurale și fiziologice a fătului încă din stadiile timpurii ale sarcinii. Este ușor de înțeles utilizarea extinsă în obsterica modernă a acestei tehnici, promovată de valoarea și siguranța sa, care au condus la o listă lungă de indicații la femeile gravide. Evoluția științifică din ultimele decade a demonstrat faptul că multe complicații ale sacinii sunt potențial detectabile încă de la evaluarea de la sfârșitul primului trimestru, încurajând inversarea piramidei pentru îngrijirea prenatală, bazată de această dată pe evaluarea inițială de la 11-13 săptămâni gestaționale. Astfel, pe baza combinației dintre caracteristicile materne, constatările examinarilor ecografice din primul trimestru și determinări biochimice din sângele matern, au fost dezvoltați algoritmi eficienți în predicția celor mai importante aneuploidii (număr de cromozomi diferit de cel normal), a avortului spontan și morții fetale intrauterine, nașterii premature, preeclampsiei (riscul de pierdere a cunoștinței de către femeia gravidă la sfârșitul sarcinii sau la expulzarea fătului, crampe, vomă, comă), diabetului gestațional, restricției de creștere și macrosomiei (gigantism).
În ultimul deceniu se discută tot mai mult despre faptul că examinarea ecografică de la finalul primului trimestru tinde să devină prima evaluare structurală a fătului. În cazul detecției unor anomalii structurale severe, se oferă astfel posibilitatea avortului terapeutic mai devreme și mai în siguranță, cu costuri și impact emoțional mai mici.
Practic, se realizează un transfer important al ratei mortalității fetale către primul trimestru, fiind cunoscut faptul că anomaliile fetale majore reprezintă 25% din decesele neonatale și pot conduce la dizabilități pe termen lung, precum și costuri socio-economice considerabile. Totuși, o evaluare amplă a anatomiei fetale la examenul ecografic din primul trimestru depinde de disponibilitatea unui personalul calificat și a unor echipamente ecografice performante, de protocoalele locale de examinare, de considerații legale și rambursarea costurilor de către sistemele de asigurare de sănătate. În ceea ce privește evaluarea morfologică fetală, politica actuală a majortității sistemelor de sănătate oferă o examinare ecografică transabdominală de rutină efectuată de personal competent la 18-23 saptămâni de gestație, alocându-se 20 minute pentru examinarea sistematică detaliată a fătului. Anomaliile structurale, chiar majore, pot fi inaparente în primul trimestru; așadar, valoarea examinării ecografice standard din trimestrul al doilea rămâne fundamentală, întrucât reprezintă o examinare de bază, care trebuie comparată cu examinările anterioare sau ulterioare pentru evalurea stării fetale. În consecință, discuțiile actuale nu contestă valoarea ecografiei precoce detaliate, ci mai degrabă justificarea din punct de vedere cost-beneficiu. Dacă dorim beneficii certe, sistemul medical trebuie să asigure echipamente corespunzătoare, sonografiști calificați și audit.
Evaluarea cordului în cursul primului trimestru
Odată cu îmbunătățirea tehnologiei a devenit posibilă obținerea de imagini ale cordului fetal în primul trimestru, cu vizualizarea imaginii de 4 camere și tracturilor de ejecție a vaselor mari încă de la 10 săptămâni. Anomaliile cardiace fetale pot fi ecografiate și diagnosticate încă de la 11 săptămâni de gestație de echipele experimentate. Totuși, rata evaluării cardiace complete se îmbunătățește odată cu creșterea vârstei gestaționale: între 20% la 11 săptămâni de gestație și 92% la 13 săptămâni de gestație cu sonda TV.
Evaluarea morfologică precoce asistemului nervos central (SNC)
Malformațiile SNC sunt sunt printre cele mai frecvente anomalii congenitale. Unii autori consideră că anomaliile congenitale ce implică creierul sunt cel mai mare grup manifestat în 10 din 1000 nou-născuți vii, comparativ cu cordul 8 la 1000, rinichi 4 la 1000 și limbă 1 la 1000. Există totuși limite importante în diagnosticul prenatal al anomaliilor SNC, deoarece cea mai mare parte a anomaliilor congenitale ale SNC sunt nedetectabile în timpul evaluării din primul trimestru. Ele pot fi asociate doar cu manifestări subtile în timpul gestației timpurii deoarce creierul continuă să se dezvolte pe tot parcursul sarcinii cât și în perioada postnatală. De asemenea, unele leziuni cerebrale nu se datorează dezvoltării embriologice defectuoase, ci reprezintă consecința unei injurii prenatale și perinatale. Din fericire, cele mai importante anomalii, prin prisma severității și incidenței lor, sunt detectate uzual în timpul evaluării din primul trimestru. Totuși, trebuie reținut faptul că o evaluare cuprinzătoare a SNC fetal poate fi obținută doar în trimestrul doi - trei de sarcină.
Este examinarea ecografică din primul trimestru consumatoare de timp?
Un argument important împotriva examinării ecografice de rutină detaliate din primul trimestru este legat de timpul de examinare crescut. De obicei timpul alocat pentru examinarea fătului din primul trimestru a fost de 20 minute în studiile care au ca scop determinarea vârstei gestaționale, evaluarea ecografică a markerilor genetici și diagnosticarea anomaliilor majore fetale utilizând protocolul bazal. Timpul necesar examinării depinde în mare măsură de protocolul utilizat, condițiile materno-fetale locale (pozitia fătului, indicele matern de masă corporală, fibromioame, cicatrice abdominală, localizarea placentei). Evaluarea detaliată a fătului inclusiv caracteristicile principale ale cordului necesită un timp de examinare suplimentar de 10 minute.
Consilierea
Cu toate că majoritatea anomaliilor majore pot fi detectate în primul trimestru, unele pot fi ratate chiar și de examinatori experimetați utilizând echipament ultrasonografic cu rezoluție înaltă, datorită faptului că unele malformații se pot dezvolta sau pot deveni evidente mai târziu. Acest lucru ar trebui să fie o componentă importantă în consilierea cuplului cu privire la beneficiile și limitările examinării morfologice de prim trimestru, similar cu recomandările formulte la investigatia morfologică de rutină din trimestrul al doilea.
Examinarea ecografică precoce trebuie întotdeauna să fie urmată de o evaluare a anatomiei fetale la 18-22 săptămâni pentru a confirma normalitatea, pentru a monitoriza și reevalua acele cazuri ce prezintă constatări anormale la 11-13 săptămâni și pentru a identifica anomaliile ratate în primul trimestru.
Siguranța evaluării fetale morofo-funcționale din prim trimestru
Ultrasonografia prenatală pare să fie sigură în practica clinică, pentru că până acum nu a existat niciun studiu care să sugereze contrariul. Totuși, ultrasunetele care investighează fătul pot avea anumite efecte biologice care ar putea fi identificate în viitor. Astfel, cei care emit diagnosticul fetal precoce ar trebui să respecte principiul expunerii cât mai puțin la ultrasunete pentru a obține informațiile necesare pentru diagnostic.
Un potențial conflict poate apărea datorită dovezilor în creștere care demonstrează importanța screeningului cardiac fetal preoce în sarcină utilizând Doppler color și ghidurile care recomandă ca examinările Doppler să fie utilizate în primul trimestru doar cu indicație clinică.
Rolul tehnicilor 3D/4D
Folosită de un expert, ecografia 3D / 4D s-a dovedit folositoare în unele situații de examinare din primul trimestru pentru identificarea palatului osos, în timpul investigației cordului fetal și evaluării unei game largi de malformații, în special acelea care implică țesuturi superficiale. Totuși, rezoluția acestor tehnici nu este comparabilă încă cu evaluarile din trimestrul doi, dar pot fi de ajutor la oferirea unei consilieri concludente pacienților.
Concluzii
Principalele avantaje ale examinării morfologice în primul trimestru cu ajutorul unui protocol extins sunt legate de reasigurarea cuplurilor asupra anatomiei fetale, în special la sarcinile cu risc și oferirea opțiunii avortului terapeutic precoce pentru majoritatea anomaliilor majore, cu mobiditate parentală consecutivă redusă. Totuși sunt implicate resurse suplimentare în ceea ce privește timpul necesar examinării și personalul specializat implicat. Această problemă ar trebui tratată de fiecare sistem de sănătate, în funcție de resursele locale și de raportul cost / eficiență.
O limitare importantă pentru screeningul detaliat din FT este aceea că protocolul este realizabil de către personal calificat care este încă limitat ca număr chiar și în centrele specializate. De aceea pentru implementarea protocolului poate fi luată în considerare limitarea numărului de examinări prin recomandarea unei evaluări detaliate doar la sarcinile cu risc crescut, dar trebuie avut în vedere faptul că majoritatea anomaliilor severe apar în sarcinile cu risc scăzut.
Merită folosit în consilierea cuplurilor fapul că anumite malformații sunt nedetectabile din cauza dezvoltării și diferențierii ulterioare a unor sctructuri anatomice.
