Dr. Mirela Țigliș
Îngrijirea pacientului cu arsuri reprezintă o provocare atât pentru medicul anestezist și de terapie intensivă, cât și pentru chirurgul plastician, prin prisma efectelor locale și sistemice induse de aceste leziuni, ce pot produce disfuncții organice sistemice, dincolo de afectarea tegumentară inițială. De-a lungul timpului, tratamentul arsurilor s-a îmbunătățit semnificativ, referindu-ne în special la resuscitarea volemică și tratamentul chirurgical, elemente cheie în ameliorarea prognosticului vital, dar și în domeniul tratamentului conservator, tehnicilor de anestezie, suportului respirator, controlului sepsisului și durerii, terapiei nutriționale, modalităților de reconstrucție și tehnicilor de recuperare fizică și suport psihologic, aspecte ce au dus la creșterea semnificativă a calității vieții acestor pacienți. În funcție de suprafața corporală totală afectată de arsură, de profunzimea și localizarea leziunilor, de prezența/absența arsurilor de căi respiratorii, de complicațiile provocate de arsură și de comorbidităților asociate, fiecare pacient beneficiază de un management individualizat, în unități și centre specializate, cu scopul de a-i optimiza îngrijirile și a-i limita sechelele fizice și psihologice.
Pe lângă elementele principale ce influențează prognosticul vital în cazul arsurilor severe, controlul durerii rămâne una dintre provocările majore ale îngrijirii pacienților, fiind esențial în recuperarea și reintegrarea socială ulterioare. Unii specialiști înclină spre a afirma faptul că durerea provocată de arsuri este cel mai greu de tratat dintre toate tipurile de dureri acute. Pe lângă durerea efectivă produsă de leziunea tegumentară, tratamentul optim al îngrijirilor arsurilor presupune proceduri ce induc dureri importante, precum debridarea, schimbarea pansamentelor, toaletarea zilnică, intervențiile chirurgicale și terapiile de recuperare fizică. Controlul ineficient al durerii influențează negativ procesul de vindecare tegumentară din cauza hormonilor de stres produși de starea de frică și anxietate, prelungind spitalizarea, recuperarea fizică și psihologică.
Majoritatea specialiștilor clasifică durerea în cazul pacientului cu arsuri în două categorii: durerea care survine în relație cu diverse evenimente (proceduri, mișcări, fizioterapie, etc), fiind de obicei de scurtă durată dar de intensitate foarte mare, și durerea de fond, prezentă chiar și în repaus, care poate avea exacerbări spontane fără o cauză cunoscută, având însă o intensitate mai redusă.
Ținând cont că pacientul cu arsuri resimte o durere continuă, anticiparea unor momente ce au capacitatea de o a accentua pot duce la apariția traumelor psihologice (anxietate, tulburări de somn, tulburări de stres posttraumatic, depresie). În consecință, adaptarea unei management analgezic optim este vital în evitarea apariției diverselor sechele. Nivelul durerii trebuie evaluat periodic, în special în raport cu diverse proceduri, după protocoale standardizate la nivel local, folosindu-se diverse scale în acest sens. De-a lungul timpului s-a constatat faptul că există o serie de factori, independenți de caracteristicile leziunilor de arsură, ce pot fi predictivi pentru apariția durerilor, precum vârsta, tabagismul, consumul de alcool, abuzul de substanțe, spitalizarea prelungită, prezența arsurilor la nivelul mâinilor și coapselor.
Opioidele sunt considerate ca fiind prima linie de tratament în controlul durerii acute la pacientul cu arsuri importante, atât în perioada imediată după apariția leziunilor, cât și în perioada postoperatorie sau în cazul procedurilor extrem de dureroase. Acestea pot fi administrate sub diferite forme (intravenos, per os, transdermic, intrarectal), având durată scurtă sau lungă de acțiune, cu ajustarea dozelor în funcție de comorbiditățile pacientului. Deși oferă un control optim al durerii, asociază o serie de reacții adverse, cu o incidență de până la 92%, precum detresa respiratorie, reducerea motilității tranzitului intestinal, greață, vărsături, prurit, etc. O altă problemă legată de utilizarea curentă a acestor agenți este reprezentată de dezvoltarea toleranței și a hiperalgeziei induse de opioide, evenimente ce se datorează unor modificări la nivelul sistemului nervos central ce duc la scăderea responsivității analgezice la această terapie. De aceea, recomandarea generală este ca analgezicele opioide să nu fie folosite în monoterapie, ci în asociere cu agenți non-opioizi, pe o durată cât mai scurtă posibil.
Deoarece durerea acută din arsură este de cele mai multe ori de lungă durată și poate fi extrem de severă, aceasta căpăta elemente de durere neuropată și sensibilizare centrală. Astfel, gabapentina și pregabalina, folosite pentru controlul durerii neuropate, pot fi folosite ca adjuvante în cadrul analgeziei multimodale și la pacienții cu arsuri ce nu răspund la terapiile convenționale. Pacienții cu arsuri, pe fondul distrugerii întinse a nociceptorilor cutanați, descriu adesea senzația de înțepături sau prurit dureros, elemente caracteristice durerii neuropate. Studiile arată că gabapentina reduce scorurile de durere, consumul de opioide și ameliorează senzația de arsură și înțepături. În acest sens, medicația antidepresivă (antidepresivele triciclice și inhibitorii recaptării de serotonină/norepinefrină) își justifică utilitatea, putând fi folosită ca terapie adjuvantă în controlul durerii și pentru reducerea dozelor de opioide folosite.
Managementul durerii acute la pacientul cu arsuri severe este extrem de complex, cu rol esențial în evoluția leziunilor. Adoptarea unei strategii analgezice multimodale, în asociere cu diverse tehnici anestezice loco-regională, precum și evaluarea frecventă și corectă a durerii duc la optimizarea evoluției pe termen scurt și lung a acestui subgrup de pacienți, precum și la reducerea sechelelor psihologice, la tolerarea fizioterapiei, crescând calitatea vieții și șansa de reintegrare socială. Totodată, medicația adjuvantă și-a dovedit eficacitatea în ameliorarea durerii cauzate de arsuri și în reducerea consumului de opioide.
