Dr. Eugeniu Oleineac
Craniotomia (operația pe creier) cu pacientul treaz este indicată pentru intervenții chirurgicale ce impun rezecția unor leziuni cerebrale localizate în proximitatea zonelor corticale numite elocvente. Zona corticală elocventă asigură un control direct al unei funcții cerebrale precum cea motorie, senzitivă, vizuală, lingvistică și care fiind rezecată împreună cu leziunea ar putea induce deficite neurologice majore. Pentru a preveni acest lucru, drept metodă de evaluare funcțională, este folosită “cartografierea” funcțiilor cortexului cerebral prin stimulare corticală directă. Identificând limitele funcționale ale unei zone cerebrale, se poate rezeca tumora în limitele țesutului sănătos sau până la limita zonei corticale elocvente. Un exemplu tipic este rezecția unei tumori care este localizată în zona motorie. Pentru a cartografia funcțiile creierului, pacientul trebuie să fie capabil să comunice, ceea ce face ca această procedură să fie greu de aplicat la pacientul pediatric.
Procedura de craniotomie cu pacientul treaz impune un management specific. Aplicarea acestei proceduri la copii escaladează provocarea prin diferența de dezvoltare cognitivă și maturizare psihoemoțională, caracteristică copiilor. Un creier în curs de dezvoltare prezintă particularități anatomice și funcționale care vor influența sensibilitatea testelor de cartografiere funcțională a cortexului, limitând aplicarea acestei proceduri, mai ales, la copiii mici. 30-40% din tumorile cerebrale întâlnite la copii sunt supratentoriale, acestea fiind diagnosticate în primii 2 ani de viață, anulând posibilitatea aplicării craniotomiei cu pacientul treaz în această categorie de vârstă. O altă limitare ar fi experiența psihologică negativă și posibilul stres emoțional pe care un copil ar putea sa le trăiască în decursul unei asemenea intervenții chirurgicale. Din cauza acestor limitări, managementul anestezic al acestei proceduri la copil se referă la prezentări de cazuri clinice. Prin consecință, managementul anestezic al procedurii de craniotomie cu pacientul treaz la copii este în mare parte dedus și extrapolat din practica medicală pe pacientul adult.
Managementul Anestezic
În afară de examinarea obișnuită a pacientului, stabilirea riscului anestezic, mai ales, pregătirea psihologică preoperatorie și construirea unei relații bazate pe încredere, sunt cruciale. Discuția preoperatorie trebuie să includă o descriere realistă, pas cu pas, a întregii proceduri, de rând cu anticiparea momentelor posibile de disconfort, nivelul de cooperare necesar pe parcursul procedurii și sarcinile exacte pe care copilul trebuie să le execute. De obicei, ca și în cazul unei anestezii “clasice”, o consultație preanestezică bine făcută duce la scăderea gradului de anxietate a pacientului și ameliorează vădit cooperanța pacientului pe parcursul procedurii.
Din experiența noastră, copii care au beneficiat de această procedură, au reușit să depășească frica de necunoscut și să pășească peste bariera abstractizării experienței pe care urmau să o aibă, prin discuții prelungite și descriere detaliată a procedurii de către echipa anestezico-chirurgicală. Copii și părinții au primit explicații exhaustive, inclusiv imagini și filmulețe privind toate etapele procedurii. Au avut ocazia să cunoască preoperator toți membrii echipei medicale, să viziteze sala de operație, să vadă echipamentul, să știe care va fi poziția în care trebuie să rămână pacientul pe parcursul procedurii, sarcinile pe care le are pacientul în timpul intervenției chirurgicale și în special insistându-se asupra necesității de a rămâne liniștit și cooperant.
Din punct de vedere medical, managementul anestezic intraoperator al craniotomiei cu pacientul treaz, impune cel puțin trei mari provocări pentru medicul anestezist:
- Efectuarea unei tranziții rapide și “liniștite” între diferite stadii de profunzime a anesteziei
- Menținerea unei hemodinamici cerebrale stabile, și implicit a funcțiilor cardiorespiratorii
- Managementul situațiilor critice în cazul unui copil treaz cu craniul deschis.
În cadrul acestui tip de operații, profunzimea anesteziei variază considerabil pe parcursul diferitelor etape ale intervenției chirurgicale. Sedarea prea profundă poate duce la apnee, hipoxemie, hipercapnie și edem cerebral, pe când superficializarea inadecvată a sedării copilului poate induce o stare de agitație, hipertensiune arterială și tahicardie. Astfel, principiile de bază ale managementului anestezic a unui pacient neurochirurgical, precum evitarea hipercapniei și hipoxemiei, menținerea unei perfuzii cerebrale adecvate, prevenirea edemului cerebral pot fi foarte greu de aplicat în condițiile unui pacient care nu are calea aeriană protezată și nu este ventilat mecanic.
Dat fiind faptul că incidența complicațiilor perioperatorii în craniotomia cu pacientul treaz poate fi importantă atât în populația pediatrică cât și cea adultă, se impun anumite măsuri preventive de monitorizare și siguranță a pacienților. Suplimentar la monitorizarea de rutină din cadrul unei anestezii, este obligatoriu să monitorizăm fiecare pacient. Optimizarea poziției pacientului și accesului la calea aeriană sunt extrem de importante. Materialele necesare pentru protezarea căii aeriene (intubație orotraheală, mască laringiană, laringoscop, medicație pentru inducție) precum și echipament și medicație pentru situații de criză (stop cardiorespirator), trebuie să fie întotdeauna pregătite.
Concluzii
Craniotomia cu pacientul treaz este fezabilă la pacientul pediatric. Totuși, pentru a asigura succesul acestei proceduri, este extrem de important să acordăm suficientă atenție fiecărui aspect, precum selecția adecvată a pacientului, pregătirea psihologică preoperatorie a acestuia, construirea unei relații bazate pe încredere dintre echipa medicală și pacient, asigurarea confortului maxim intraoperator prin poziționarea pacientului, anestezie locoregională eficientă, alegerea tehnicii anestezice adecvate, pregătirea pentru a gestiona rapid și eficient o situație de criză, comunicarea eficientă în cadrul echipei (anestezist, neurochirurg, neurolog, neurofiziolog, asistenți medicali). Medicul anestezist are un rol deosebit în organizarea întregului proces, prin funcția sa de a integra informația parvenită de la toți membrii implicați (pacient, neurofiziolog, chirurg, asistent medical), analizarea acesteia și luarea deciziilor oportune.
