Cancerul care se dezvoltă într-un organ, cum ar fi plămanii, prostata, rinichii, tiroida, și care se răspândește secundar în țesutul osos este denumit boala metastatică a osului. Astazi s-a îmbunătațit tratamentul medical pentru multe cancere, în special pentru cancerul de sân, pulmonar și de prostată, și acești pacienți trăiesc mai mult cu un confort de viață mai bun. Totuși, mulți dintre acești pacienți dezvoltă metastaze osoase.
Daca majoritatea cancerelor pot să metastazeze osos, anumite tumori sunt mai osteofile decât altele.
Cele mai osteofile sunt tumorile sânului, ale prostatei, ale tiroidei, ale plamânului și ale rinichiului.
Cel mai frecvent, metastazele osoase sunt multiple și se situează la nivelul vertebrelor dosro-lombare (70%), pelvisului și femurului (colul femural mai ales).
Metastazele osoase unice sunt o eventualitate considerata rară (5%).
Diseminarea osoasă poate preceda sau să fie contemporană cu atingerea viscerală. Survenind cel mai frecvent în lunile sau anii care urmează tratamentul cancerului primar, metastazele osoase pot fi uneori modalitatea de descoperire inițială a bolii. În acest caz bola este generalizată și deci într-un stadiu avansat încă de la debut.
Prognosticul bolii metastatice rămâne totuși sumbru: între 28 și 30 de luni speranța de supraviețuire în caz de metastaze doar osoase, și de un an în caz de metastaze viscerale (ale organelor și țesuturilor moi) asociate. Oricare ar fi însă prgnosticul, atingerea osoasă a bolii metastatice va fi o sursă de morbiditate importantă pentru pacient.
Progresia bolii metastatice
Scheletul este a treia cauză comună unde se localizează metastazele tumorilor. Metastazele hepatice și pulmonare sunt detectate foarte târziu deoarece pacientul nu prezintă simptome. Dimpotrivă, metastazele osoase prezintă simptome osoase precoce (mai ales durerea).
Cea mai mare parte a metastazelor osoase sunt secundare cancerului de sân, plămân, prostată, urmate de tiroidă și de rinichi. Cele mai frecvente localizări ale metastazelor sunt coloana vertebrală, pelvisul, coastele, craniul, membrul superior și oasele lungi ale membrului inferior. Aceste zone anatomice corespund cu arii în care maduva osoasă prezintă nivele ridicate de producție a globulelor roșii (hematii), care sunt responsabile pentru transportul oxigenlui către țesuturi.
Pacienții cu boala metastatică necesită o abordare multidisciplinară și un tratament complex. Astfel, o echipă clasică de medici care tratează o boală metastatică este compusă din:
• Medic chirurg ortoped cu experiență în tratamentul tumorilor osoase
• Oncolog
• Specialist în tratamentul durerii
O urmărire atentă programată a acestor pacienți este necesară, după recomandări stricte ale medicului oncolog și ale medicului ortoped.
Simptome
Pacienții cu metastaze osoase pot prezenta dureri mari ale coloanei vertebrale, pelvisului sau la nivelul extremităților deoarece osul se fragilizează din cauza tumorii care l-a invadat. Durerea poate fi ameliorată cu tratamente cum ar fi: radioterapia, tratamentul medicamentos sau chirurgia. Uneori pacienții prezintă risc crescut de a li se fractura un os din cauza tumorii (fractură pe os patologic). Aceste fracturi pot determina imposibilitatea pacientului de a merge sau de a efectua activități fizice curente. În astfel de cazuri, chirurgia este necesară pentru a fixa oasele. Tehnicile chirurgicale în aceste cazuri diferă semnificativ comparativ cu tehnicile folosite pentru fixarea fracturilor clasice, pe os normal, datorate unui traumatism.
Pacienții cu cancer care s-a raspândit la nivelul coloanei vertebrale (metastaze vertebrale) pot dezvolta leziuni nervoase care să ducă la paralizie și pierderea funcției membrelor inferioare. Uneori osul este atât de fragil încât o fractură devine iminentă. Acești pacienți, în lipsa tratamentului, sunt fortați să rămană imobilizați la pat pentru perioade lungi de timp ceea ce poate duce la dezechilibre metabolice secundare cum ar fi creșterea nivelului calciului în sânge (hipercalcemia). Anemia (scaderea nivelului globulelor roșii în sange) este o anomalie frecventă a acestor pacienți. Cea mai mare problemă pentru pacienții cu metastaze osoase este pierderea calitătii confortului vieții cotidiene.
Diagnostic
Dacă medicul bănuieste că pacientul poate prezenta o boală metastatică, va fi efectuată o radiografie. Din cauză că unele dureri sunt iradiate din alte regiuni anatomice (durere iradiată - de exemplu - durere de șold care iradiază în genunchi), medicul poate să efectueze radiografii ale altor zone anatomice asimptomatice. Examinarea radiologică poate da foarte multe informații medicului oncolog în ceea ce privește invazia tumorală osoasă de către metastază. Uneori, osul poate fi complet distrus într-o regiune anatomică (osteoliză). Alteori, se poate forma țesut osos nou, ca răspuns la invazia tumorală așa cum se întâlnește frecvent în cancerul de prostată, vezică urinară și stomac. Acest tip de invazie metastatică constituie leziunile osoase numite osteoblastice sau osteocondensante. Cancerul mamar are un comportament mixt osteolitic și osteoblastic în privința metastazelor. Metastazele osteolitice și osteoblastice se dezvoltă deoarece diferitele celule canceroase interacționează cu celulele osoase prin secreția unor factori care determina distrugere osoasa, formare osoasă, sau ambele. La un pacient mai în vârstă de 45 de ani cu o zona osoasă afectată de un proces distructiv, diagnosticele posibile includ metastazele osoase, mielomul si limfomul. Cancerele primare osoase (spre deosebire de cele care metastazează osos), sunt mult mai puțin frecvente la pacienții de această vârstă. Alte boli, cum ar fi sarcomul Paget, sarcomul post iradiere, hiperparatiroidismul, și fracturile datorate osteoporozei sunt de asemenea posibilități ale diagnosticului diferențial. Este posibil ca medicul să aibă nevoie de analize și examene suplimetare pentru a determina diagnosticul exact.
Medicul poate de asemenea să efectueze o scintigrafie osoasă. Acest test este folositor pentru a determina dacă alte oase, în afară de cel simptomatic, prezintă metastaze. În anumite cazuri, un examen CT și/sau RMN pot fi prescrise mai ales în cazurile în care pelvisul sau coloana vertebrală sunt invadate.
Pacienții cu cancer trebuie evaluați de rutină cu analize sangvine, deoarece anemia este frecventă la cei cu mielom multiplu. Electroforeza proteinelor serului și a urinei sunt importante pentru a exclude mielomul multiplu.
După efectuarea unei anamneze, a examenului fizic, a efectuării și interpretării radiografiilor și a examenelor de laborator, medicul va decide ce alte investigații sunt necesare. Este important de stiut că mulți pacienți cunoscuți cu cancer prezintă dureri osoase datorate chimioterapiei și că nu orice durere osoasă sau articulară la un astfel de pacient semnifică neapărat o boală metastatică secundară. Totuși, urmărirea atentă clinică și imagistică este importantă pentru a evita erori medicale.
Din pacăte, o situație des întalnită este progresia bolii metastatice la un pacient cunoscut cu metastaze către metastaze osoase multiple. În această situație, medicul ortoped trebuie să colaboreze cu medicul oncolog și cu pacientul pentru a decide care este cea mai bună decizie terapeutică. Este important de stabilit dacă există un risc de fractură osoasă înainte de a se produce fractura, pentru că există metode chirurgicale sau medicale de a preveni astfel de fracturi. O fractură a unui os datorata cancerului (fractura pe os patologic) nu se vindecă spontan prin formarea unui calus, chiar dacă fractura este stabilizată printr-un procedeu chirurgical.
La adulții cu vârsta peste 45 de ani și fără un cancer cunoscut, cărora li s-a detectat o tumoră osoasă la examiarea radiologică, trebuie efectuat un consult al unui medic ortoped specialist. Acesta va determina daca tumora osoasă este o metastază a unui cancer necunoscut sau un cancer osos primar (sarcom osos). O biopsie chirurgicală poate fi necesară.
Tratament Radioterapia
Aceasta poate fi foarte eficientă în tratamentul metastazelor osoase și este una din cele mai comune modalități folosite în tratamentul simptomatic al pacienților cu metastaze osoase dureroase. Radioterapia distruge celulele deoarece genereaza molecule denumite radicali liberi. Acești radicali liberi denaturează ADN-ul din interiorul celulelor ceea ce are ca rezultat final moartea celulară. Mai multe tipuri de radioterapie sunt disponibile pentru tratamentul metastazelor.
Înainte de începerea radioterapiei, medicul și pacientul trebuie să înteleagă bine scopurile terapiei, adică dacă radioterapia este efectuată să minimalizeze simptomele (durere, discomfort) sau dacă intenția este de a eradica complet tumora dintr-o zonă anatomică. Boala metastatică este o afecțiune sistemică cu mecanisme complexe și radioterapia este puțin probabil să fie curativă. De aceea, medicul trebuie să aprecieze cu obiectivitate potențialele beneficii ale radioterapiei comparativ cu riscurile iradierii pentru fiecare pacient.
Radioterapia locală
Acest tip de radioterapie este cel mai frecvent folosit pentru a trata metastazele osoase. De obicei aceasta constă în direcționarea către anumite arii anatomice (oase) afectate de metastaze în imediata vecinatate a țesuturilor. Aria acestei iradieri poate fi extinsă pentru a acoperi întregul segment osos sau mai multe oase, în functie de nivelul de răspândire a metastazelor.
Scopul principal este acela de a realiza o scădere a durerii cu efecte secundare minime.
Radioterapia locală are ca rezultate scăderea intensitătii simptomelor la mai mult de 80% dintre pacienți și dispariția durerii la 50-60% din cazuri. Variabilitatea răspunsului la terapie depinde de mai mulți factori, incluzând printre acestea tipul de cancer (sân sau rinichi) și localizarea leziunii.
Diferitele cancere răspund diferit la radioterapie. În general, limfoamele și mielomul multiplu pot răspunde mai rapid și complet la o doza de iradiere, spre deosebire de melanomul metastatic sau carcinomul renal.
Debutul diminuarii durerii după tratament este de obicei după primele 1-2 săptămâni, însă efectul maxim poate să se exprime peste câteva luni. De aceea, medicația împortiva durerii, trebuie să se mențină de-a lungul întregului tratament.
Dozarea fracționată a radioterapiei
Fracționarea se referă la cum este divizată dozarea iradierii. Aceste doze fracționate sunt necesare pentru a reduce riscurile efectelor adverse ale iradierii, mai ales atunci când medicul are în vedere un tratament cu doze mari.
Radioterapia este eficientă în diminuarea durerii secundare metastazelor osoase, dar nu poate să obțină o vindecare a unui defect structural - cum ar fi o fractură osoasă. Radioterapia poate opri progresia distrugerii osoase și permite evitarea producerii unei fracturi iminente pe os patologic, însă fixarea chirurgicală rămâne cea mai eficientă și sigură soluție. După tratamentul chirurgical, metastaza poate evolua local, ducând către dureri recurente și pierderea fixării osoase. De aceea, radioterpia poate fi efectuată după intervenția chirurgicală pentru a îmbunătăți controlul local după fixarea chirurgicală.
Tratamentul medical
Acest tip de tratament include chimioterapia, terapia specific osoasă, sau o combinație a acestor tratamente. Chimioterpia convențională este eficientă în anumite tipuri de cancer cum ar fi limfomul, carcinomul cu celule mici, cancerul mamar.
De asemenea cancerul mamar și cel al prostatei răspund bine la tratament hormonal. Astfel cancerul mamar care prezintă receptori pentru estrogeni răspunde bine la terapia cu tamoxifen. Cele mai multe cancere de prostată sunt relativ sensibile la terapia hormonală cu un procent de peste 75% de răspuns pozitiv la astfel de tratament.
Tratamentul chirurgical
Chiurgia este un tratament posibil când o regiune a scheletului este atât de afectată de metastaze încât există un mare risc de fractură osoasă, sau această fractură s-a produs deja.
Actual este bine stabilit faptul că pacienții la care s-a efectuat o intervenție chirurgicală pentru prevenirea unei fracturi pe os patologic au o evoluție mult mai bună decat cei la care chirurgia s-a efectuat pentru o fractura deja prezentă. Acești pacienți au astfel o spitalizare de durată mai scurtă, revin mai repede la activitățile uzuale și au o durată de supraviețuire mai lungă cu complicații chirurgicale mai puține.
Scopurile chirurgiei unui pacient cu o metastază osoasă care implica un risc de fractură sunt scăderea durerii, scăderea dependenței de medicamente antialgice, restabilirea rezistenței scheletului și recâștigarea independenței funcționale. Decizia de a interveni chirurgical este complexă și trebuie să fie individualizată pentru fiecare pacient.
Concluzii
Pentru un pacient cunoscut cu metastaze osoase, trebuie avute în vedere câteva opțiuni de tratament. Acestea includ atât radioterapia sau tratamentul chirurgical, ca și tratamentul medical.
Unele medicamente (bifosfonatii) au demonstrat o scădere a frecvenței fracturilor osoase pe os patologic la cancerele de prostată și cancerele mamare.
Diagnosticul precoce și tratamentul particular al acestor cancere s-a îmbunătățit mult, iar acești pacienți au actual o speranță de viață mai lungă.
