Hipoperfuzia oculară
Stenoza carotidiană semnificativă hemodinamic poate determina scăderea acută a vederii ipsilateral stenozei, mai ales după expunere la lumină puternică. Se explică prin incapacitatea circulaţiei oculare de graniţă de a susţine activitatea metabolică intensă a retinei, în cazul expunerii la lumină puternică.
Stenozele carotidiene între 70-99% determină o pierdere a acuităţii vizuale de 1-10 minute. De asemeni ocluzia carotidiană sau disecţia pot fi insoţite de scăderea vederii.
În cazul ocluziei pot apare peste 10 episoade de scădere a vederii. În cazul disecţiei scăderea vederii se însoţeşte uneori de durere oculară, sindrom Horner, fiind influentata de modificarea posturii. Pierderea vederii postprandial poate fi un simptom al stenozei semnificative carotidiene, prin hipoperfuzie retiniană şi coroidală coroborat cu fenomene de furt mezenteric, scăderea fracţiei de ejecţie ventriculară şi disfuncţie vasomotorie.
Sindromul de ischemie oculară determinat de hipoperfuzia oculară se însoţeşte de pierderea tranzitorie a vederii, însoţită de disconfort ocular sau durere orbitară şi a hemifeţei superior, care cedează în clinostatism. Apare în ateromatoza carotidiană şi afecţiuni ale arterei oftalmice.
Retinopatia de stază venoasă apare în ocluzia de arteră carotidă sau oftalmică. Pierderea vederii se însoţeşte de infarcte retiniene, semne de obstrucţie a aa ciliare, paloarea discului şi hipotonie. Poate fi dificil de diferenţiat de ocluzia venei centrale a retinei. Oftalmodinamometria evidenţiază scăderea presiunii în artera retinei.
Alte cauze mai rare de ischemie oculară sau retinopatie de stază venoasă pot fi : boala Horton, Takayasu, disecţia carotidiană, tromboza de sinus cavernos, displazia fibromusculară, mucormicoza, zoster oftalmic, vasospasm, fenomene de furt vascular după ligatura arterei carotide externe, în malformatii arteriovenoase maxilofaciale.
Afectarea ACI are grade variate. De obicei pacienţii sub 50 ani nu au leziuni operabile carotidiene, nici suflu carotidian şi nici emboli de colesterol decelabili la fundul de ochi. Statisticile arată că 85% din pacienţii cu ocluzie a arterei centrale a retinei (ACR) sau a ramurilor ACR prezintă anomalii ale ACI – ocluzie sau stenoze severe, plăci ulcerate, evidenţiabile la examinarea echodoppler sau angiografică.
Stenozele carotidiene între 70-99% trebuie operate. Endarterectomia se va efectua intr-un centru cu mortalitate şi morbiditate perioperatorie de ≤ 2% conform studiului NASCET. Astfel riscul de stroke ipsilateral la 2 ani scade de la 26% la 9%. Beneficiul este cu atât mai mare cu cât stenoza e mai strânsă. Totuşi restabilirea circulaţiei în carotida afectată prin endarterectomie sau stent poate duce la disfuncţii vizuale datorate îmbunătăţirii perfuziei în aa ciliare şi creşterii dramatice a presiunii intraoculare.
Ocluzia arterei centrale a retinei (ACR) e caracterizată de orbirea bruscă cu pierderea persistentă a acuităţii vizuale. Retina rezistă la ischemie şi anoxie aproximativ 3-5 minute. Oprirea fluxului sanguin pentru o durată mai mare de timp duce la imposibilitatea recuperării vederii. Modificările oftalmoscopice sunt specifice la 1-2 h de la debutul ocluziei. Durerea oculară e atipică dar, când este prezentă, sugerează ocluzia arterei oftalmice.
Ocluzia unuia din cele 4 ramuri principale ale arterei centrale retiniene (ACR) determină scăderea acuităţii vizuale (AV) mai ales dacă este interesat ramul temporal superior. Apare o amputare a câmpului vizual în cadran. Măsurile terapeutice nu au o eficacitate dovedită. Prognosticul este rezervat: 58% rămân fără vedere la ochiul afectat şi 21% au o acuitate mulţumitoare.
Obstrucţia venei centrale a retinei e de un dramatism mai redus decât acela al obstrucţiei ACR. Accidentul acut se instalează într-o perioadă mai lungă de timp (câteva ore), putând fi precedat de eclipse vizuale repetate. Acuitatea vizuală are o scădere marcată dar poate fi recuperată într-o oarecare măsură. Astfel de leziuni apar mai frecvent în diabetul zaharat, HTA, leucemie, mielom multiplu, macroglobulinemie, gliom de nerv optic.
Obstrucţia unui ram venos poate interesa unul din cele 4 ramuri venoase principale sau un ram mai mic. Acuitatea vizuală este interesată doar dacă e afectat ramul venos temporal superior. Acesta drenează şi regiunea perimaculară, deci staza venoasă, edemul şi hemoragiile interesează şi macula. Ca şi la obstrucţia arterială, dacă nu se intervine în primele ore de la debut, şansele de repermeabilizare a venei sunt foarte mici.
Pacientul prezintă deficit de câmp vizual în cadran, iar acuitatea vizuală scade când e interesată şi macula.
Rareori vena afectată se repermeabilizează spontan. Tratamentul trebuie aplicat de urgenţă, măsurile terapeutice fiind similare cu cele din obstrucţia ACR până la admiterea în secţia de oftalmologie.
Ocluzia Arterei oftalmice (AO) poate mima o ocluzie a ACR. În acest caz pierderea vederii e severă şi permanentă. Se poate asocia durere oculară şi midriază prin ischemia ganglionului ciliar sau a sfincterului irian. Ochiul poate fi hipoton. Ulterior apare atrofie optică.
Ocluzia porţiunii proximale a AO nu determină manifestări oculare datorită colateralelor din artera carotida externa ce suplinesc aportul de sânge necesar în orbită şi ochi.
Ocluzia ACR e asociată şi cu titruri mari de APA (anticorpi antifosfolipidici). Pacienţii cu LES şi titruri crescute de lupus anticoagulant şi anticorpi anticardiolipidici (aCL) sunt predispuşi evenimentelor trombotice într-o mare proporţie. Prezenţa aCL este un factor de risc independent pentru stroke ischemic mai ales la tineri.
Continuare în numărul viitor cu prezentarea cauzei pierderii tranzitorii a vederii reprezentată de Neuropatia optică ischemică.
Dr. Camelia Constantin
medic specialist oftalmolog,
SC EURO-OPTICS SRL
Str. Dr. Iatropol Nr.21
Sector 5 Bucureşti
0040 214109110
melissa elena
tatal meu a facut obstuctie vena centrala a retinei ce sanse sunt sa si recupereze vederea daca a anceput tratamentul cu vasodilatatoare dupa 24 de ore
Jan. 15, 2015, 10:04 p.m.Cristian Diana
Buna ziua, Fetita mea( 17ani si 8 luni) a suferit aseara o pierdere temporara de vedere, Va rog frumos ,sa)mi spunet,i cui pot sa ma adresez. Cu stima, Diana Cristian
Oct. 20, 2016, 8:57 a.m.Munteanu George
Se poate opera obstrucția de ram arterial temporar inferior.
June 11, 2019, 8 a.m.