Dr. Georgel Taranu
Revascularizarea carotidiană reprezintă la ora actuală unul dintre cele mai dinamice capitole din chirurgia vasculară, cât și un domeniu în care întâlnim cele mai recente device-uri și materiale (dacă ne referim la stentarea carotidiană).
În ultimele decenii, revascularizarea carotidiană a cunoscut o dezvoltare exponențială datorită unui cumul de factori:
- perfecționarea metodelor de diagnostic: introducerea pe scară largă a angiografiei Seldinger, dezvoltarea tehnicilor de echografie Doppler vascular (care au permis un diagnostic rapid, neinvaziv și repetabil al leziunilor carotidiene cu o sensibilitate și o specificitate care aproape că au exclus la ora actuală necesitatea explorării angiografice) precum și introducerea tehnicilor de angiografie neinvazivă (angio CT, angio RMN);
- optimizarea tehnicilor și materialelor chirurgicale cu scăderea continuă a riscului de accident vascular cerebral periprocedural;
- perfecționarea tehnicilor anestezice, un rol important având folosirea anesteziei loco-regionale,cu monitorizarea neurologică a pacientului treaz;
- introducerea terapiei antiagregante ca terapie standard în boala carotidiană, pre și post revascularizare;
- nu în ultimul rând, dezvoltarea tehnicilor endovasculare de stentare carotidiană au făcut posibilă revascularizarea intervențională carotidiană cu rezultate apropiate de cea chirurgicală, metoda fiind utilă în special în rândul pacienților considerați a fi cu “risc chirurgical ridicat”.
Toate aceste aspecte menți-onate mai sus au făcut posibilă realizarea revascularizării carotidiene pe scară largă și în condiții de siguranță astfel încât, spre exemplu, în Statele Unite se realizează aproximativ 150.000 revascularizări carotidiene pe an, cu o rată combinată AVC-deces la 30 de zile sub 4%.
Ultimii 10 ani au consemnat însă și un alt aspect – mutarea “centrului de greutate” privind indicația de revascularizare carotidiană de la pacientul asimptomatic la revascularizarea cât mai rapidă a pacientului cu eveniment ischemic cerebral acut (accident vascular cerebral constituit sau accident ischemic tranzitor).
Pe de altă parte, constatarea că după un eveniment ischemic cerebral acut rata de recurență a episoadelor cerebrale ischemice este maximă în primele 14 zile de la eveniment a condus la ideea necesității realizării cât mai precoce a revascularizării carotidiene ca singura metodă eficace de optimizare a prognosticului în acest grup de pacienți. Revascularizarea carotidiană “de urgență” s-a dovedit a fi singura în măsură să reducă riscul recurenței episoadelor ischemice și automat să reducă rata de AVC și deces la această categorie de pacienți.
În realizarea revascularizării carotidiene la pacientul simptomatic trebuie luate în calcul o serie de elemente dintre care cele mai importante sunt:
- Timpul scurs de la debutul simptomelor - consensul actual este ca intervenția să fie efectuată până în 14 zile de la debut.
Pentru a face însă posibilă realizarea unei revascularizări carotidiene la sub două săptămâni de la debutul simptomatologiei ischemice cerebrale este necesară o colaborare eficientă și rapidă între medicii de familie, neurologi, radiologi, anesteziști și chirurgi vasculari. La ora actuală doar patru țări europene au facut publice date privind intervalul de timp scurs, în medie, de la debutul simptomelor la revascularizare carotidiană: Suedia – 7 zile; Germania – 9 zile; Norvegia – 11 zile; Marea Britanie – 12 zile. Se observă cu ușurintă că este vorba despre țări cu un sistem medical bine finanțat și funcțional, condiții absolut necesare pentru realizarea acestui deziderat. - Revascularizare chirurgicală sau endovasculară?
- Starea clinică a pacientului
- Revascularizarea după tromboliza intravenoasă – realizarea în prealabil a unei trombolize intravenoase crește riscul unei hemoragii intracerebrale
- Patologia asociată – dacă pacientul se încadrează în categoria “risc chirurgical înalt” se consideră că stentarea carotidiană poate constitui o alternativă
- Disponibilitatea unei echipe multidisciplinare care să ofere o abordare integrată, unitară și mai ales rapidă pentru pacientul cu eveniment ischemic cerebral acut.
Ca atare se impun o formare profesională adecvată, o dotare materială corespunzătoare și implementarea de protocoale moderne, măsuri care trebuiesc aplicate tuturor verigilor unui lanț care include medicii de familie, personalul medical de pe ambulanțe și din serviciile de urgență, medicii neurologi, medicii radiologi/neuroradiologi intervenționali, medicii anesteziști și, bineînțeles, medicii chirurgi vasculari.
Din toate elementele prezentate reiese cu certitudine că revascularizarea carotidiană, fie ea chirurgicală sau intervențională, joacă rolul cheie la pacientul cu eveniment cerebral ischemic acut. Aceasta este singura în măsură să ofere maximum de șanse pentru limitarea consecințelor nefaste ale acestei boli, consecințe traduse adesea printr-un handicap psihomotor major sau chiar deces.
