Dr. Florina Ligia Popa
Durerea neuropată reprezintă o stare dureroasă cronică și complexă care poate fi definită ca o leziune primară sau o disfuncție la nivelul sistemului nervos. De obicei, nu are o cauza specifică și răspunde prost la tratament. Durerea este de lungă durată, crește treptat în intensitate, afectează calitatea vieții și poate duce la dizabilități grave atât în viața profesională, cât și în cea privată. În plus, provoacă probleme psihologice care duc la tulburări de somn, anxietate și depresie, deteriorarea vieții sexuale și a relațiilor de familie, izolare socială. Toate aceste probleme se accentuează în timp, agravând durerea și provocând un cerc vicios. Rezultă un impact negativ și asupra economiei prin creșterea incapacității temporare de muncă și a costurilor asistenței medicale. De aceea, durerea neuropată trebuie să fie abordată ca o mare problemă de sănătate și trebuie rezolvată cât mai repede și cât mai eficient posibil
Există multe cauze ale durerii neuropate care pot fi clasificate în funcție de etiologie și localizare.
Cauzele centrale ale durerii neuropate
Sunt reprezentate de mielopatii (datorate stenozei de canal spinal, ischemice sau după radiație, infecție HIV), leziuni medulare postraumatice, accidente vasculare cerebrale (AVC), boala Parkinson, scleroză multiplă etc.
Cauzele periferice ale durerii neuropate
Sunt multiple, fiind reprezentate de polineuropatii (inflamatorie, toxică etilică, postchimioterapie), neuropatii (din cadrul infecției HIV, prin deficit de nutriție, diabetică, după expunere la toxice), sindromul algic complex regional, infiltrarea tumorală a nervilor, durerea membrului fantomă post amputații, plexopatie după radiații, radiculopatii (cervicale, toracice, lombosacrate), nevralgii (postherpetică, trigeminală, posttraumatică), leziuni ale nervilor periferici.
Un plan de management multimodal în durerea neuropată este esențial și trebuie să ia în considerare farmacoterapia, mijloacele de reabilitare medicală, metodele de terapie cognitiv-comportamentală / psihoterapia / terapia de relaxare și procedurile invazive. Ghidurile terapeutice sugerează utilizarea de medicamente antiepileptice și antidepresive ca medicamente de prima linie. Ca medicamente de linia a doua, sunt oferite opiacee slabe++. Antialgice topice pot fi considerate ca adiționale medicamentelor de prima linie.
Obiectivele principale ale reabilitării sunt diminuarea durerii și a cantității de medicamente, îmbunătățirea dizabilității, creșterea calității vieții și a activității fizice și readucerea pacientului stima de sine.
Modalitățile de terapie fizică care pot fi utilizate în tratamentul durerii neuropate includ termoterapia și crioterapia, terapia cu factori termici contrastanți, curenții de joasă și medie frecvență (TENS, curenți diadinamici, curenți interferențiali), laserterapia.
În cazul termoterapiei superficiale agenții fizici care produc încălzire profundă precum ultrasunetele și undele scurte nu sunt recomandați în tratamentul durerii neuropate. Studiile clinice efectuate nu au demonstrat eficiența masajului în durerea neuropată. La pacienții ce prezintă infecție cu HIV și durere neuropată a fost aplicată masoterapia, dar nu s-au constatat modificări semnificative în intensitatea durerii. În schimb, a fost evidențiat rolul masajului la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării. Rezultatele au arătat că masajul a fost una dintre cele mai eficiente modalități de terapie.
Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS)
Aceasta s-a dovedit a fi cea mai eficientă modalitate fizicală în tratamentul durerii neuropatice, acționând prin activarea mecanismelor centrale pentru a asigura analgezia. Efectul analgezic apare prin activarea receptorilor μ-opioizi din măduva spinării și din creier la frecvențe joase și prin intermediul receptorilor δ-opioizi la frecvențe înalte. Eficacitatea TENS depinde de intensitatea, frecvența, durata și numărul ședințelor. Studiile efectuate au demonstrat eficacitatea TENS comparativ cu placebo în combaterea durerii acute, cronice și a celei postoperatorii și a durerii neuropate în cazul radiculopatiilor, neuropatiilor periferice, inclusiv diabetice.
Laserul
Este un alt agent de terapie fizică care poate fi folosit în tratamentul durerii neuropate. Terapia cu laser de intensitate scăzută determină reducerea durerii și inflamației, și în plus îmbunătățirea capacității funcționale.
Tehnicile de neurostimulare:
Stimularea magnetică repetitivă transcraniană, stimularea electrică corticală, stimularea medulară și stimularea profundă a creierului au fost de asemenea găsite eficiente în tratamentul durerii neuropate.
Stimularea repetitivă magnetică transcraniană
Aceasta produce efecte analgezice prin intermediul unei stimulări corticale noninvazive. Stimularea se produce prin aplicarea pe scalp, deasupra unei regiuni corticale țintă, a unei bobine ce aparţine unui stimulator magnetic. Stimularea se crede că activează anumite fibre care traversează cortexul motor și se proiectează către structuri implicate în procesarea durerii neuropate (componente emoționale sau senzorial-discriminative). Metoda poate fi aplicată oricărui pacient rezistent la medicamente, cu durere cronică neuropată.
Stimularea electrică transcraniană
Reprezintă o stimulare cerebrală noninvazivă și se efectuează prin aplicarea unui curent de slabă intensitate utilizând doi electrozi amplasați la nivelul scalpului (curent constant de 2 mA timp de 30 minute). Acest curent stimulează producția de endorfine, serotonină și norepinefrină.
Stimularea medulară epidurală și Stimularea cerebrală profundă
Acestea sunt tehnici invazive care pot fi utilizate în tratamentul durerilor cronice refractare.
Psihoterapia
Vizează tratamentul dis-funcțiilor emoționale, comportamentale sau mentale, eliminarea simptomelor negative cum ar fi anxietatea sau depresia, ajutarea individul de a face față crizelor situaționale, cum ar fi deces în familie, durere sau afecțiuni medicale prelungite, îmbunătățirea relațiilor individuale, gestionarea conflictelor sau creșterea și dezvoltarea unei personalități pozitive. Studiile efectuate au evaluat eficacitatea tratamentului psihologic în tratamentul durerii neuropate.
Terapia comportamentală cognitivă
Are ca scop principal găsirea și corectarea gândurilor negative, neregulate și iraționale care au devenit automate prin repetare. Gândurile automate apar atunci când o persoană experimentează un lucru nou sau își amintește un eveniment trecut. La persoanele cu depresie și anxietate gândurile automate negative sunt experimentate mai des. Utilizarea acestei terapii este în creștere în durerea neuropată.
Tehnicile de relaxare
Planificarea precisă a ciclurilor de activitate-odihnă, reconstrucția cognitivă, tehnicile de meditație și distracție pot fi utilizate în special la pacienții vârstnici. Terapia de relaxare este utilă în scăderea anxietății, hiperactivității autonome și a tensiunii musculare. Adaptabilitatea lor pentru utilizare acasă și în alte medii este alt avantaj. Relaxarea musculară progresivă, imagistica, respirația controlată sau ascultarea benzilor de relaxare au început să fie utilizate în durerea cronică.
Terapia în oglindă și imaginile motorizate
Acestea sunt proceduri de reabilitare medicală create cu speranța de a corecta dezorganizarea cortexului primar somatosenzorial ce apare în diferite cazuri de durere cronică și de a scădea astfel durerea.
Terapia în oglindă
Este una dintre metodele de reabilitare care este utilizată pe scară largă la pacienții care suferă de durere neuropată. Pacientul introduce membrul său afectat în cutia de oglindă și păstrează cel neafectat lateral în fața oglinzii. Partea neafectată din fața oglinzii face mișcări simple, pacientului imaginându-și că efectuează aceleași mișcări cu membrul afectat. S-a demonstrat că această metodă este eficientă în reducerea durerii și creșterea funcționalității extremităților superioare la pacienții cu AVC, durere a membrului fantomă și sindrom algic complex regional (durere cronică rară a unui membru, adesea ca urmare a unui traumatism, infarct sau atac vascular). În cazul sindromului algic complex regional terapia a fost eficientă doar la cei cu o durată mai mică de 1 an a afecțiunii.
Imaginile motorii gradate
Reprezintă un program cuprinzător conceput să activeze secvențial rețelele motorii corticale și să îmbunătățească organizarea corticală în trei etape: reconstrucție laterală, imagini motorii și feedback vizual în oglindă.
Etapa reconstrucției laterale presupune restaurarea preciziei și a vitezei de identificare a faptului că o imagine sau o parte reală a corpului este o parte dreaptă sau stângă sau identificarea dacă o parte a corpului este întoarsă spre dreapta sau spre stânga. Etapa imaginilor motorii constă în vizionarea și imaginarea mișcărilor și pozițiilor care sunt progresiv mai complexe și variabile din punct de vedere contextual. În cadrul feedback-ului vizual în oglindă este utilizată o oglindă pentru a prezenta o imagine inversă a unui membru la creier.
Rezultatele studiilor care au folosit acest program arată că această nouă modalitate de reabilitare este promițătoare.
Feedback-ul vizual prin crearea unei iluzii vizuale a fost aplicat la pacienții paraplegici cu traumatisme vertebro-medulare, metoda bazându-se pe principiul dezorganizării cortexului somatosensorial primar. În iluzia vizuală, corpul pacienților de la talie în sus se reflecta într-o oglindă, picioarele bolnavilor fiind blocate și în locul lor reflectându-se o imagine a unei persoane mergând pe o bandă de alergat. Totodată pacienții au fost încurajați să-și miște corpul corespunzător. Durerea inițială s-a redus semnificativ și a crescut durata ameliorării.
În concluzie, se poate afirma că mijloacele de reabilitare medicală reprezintă opțiuni importante în tratamentul durerii neuropate și trebuie avute în vedere pe lângă farmacoterapie în practica zilnică.
