Dr. Georgel Taranu
Ultimul deceniu a consemnat în chirurgia vasculară o adevărată “revoluție” privind metodele de tratament endovascular al bolii arteriale periferice. Plecând de la primele intervenții endovasculare în 1964, de la primele stenturi vasculare realizate în 1987, de la primul anevrism de aortă abdominală tratat endovascular în 1987, tehnicile endovasculare au cunoscut o dezvoltare exponențială, în primul rând datorită perfecționării continue a materialelor utilizate cât și datorită îmbunătățirii tehnicilor și procedurilor.
Astfel se estimează că la ora actuală în lume aproximativ 70-75% din leziunile vasculare periferice sunt abordate inițial prin proceduri endovasculare.
Acest lucru a fost permis în primul rând prin perfecționarea metodelor de abord vascular – de la utilizarea tecilor lungi care permit abordul leziunilor îndepărtate de locul de puncție oferind în același timp un suport excelent până la posibilitatea abordului vascular al vaselor gambiere utilizand device-urile dedicate pentru micropuncții arteriale.
Traversarea leziunilor, în special a ocluziilor lungi, calcificate, a fost mult ușurată prin utilizarea ghidurilor dedicate, a căror caracteristici oferă o multitudine de opțiuni (grade diferite de rigiditate, fricțiune redusă, caracterul hidrofilic, posibilitate de torsionare crescută) precum și prin adaptarea a diferite tipuri de catetere care să permită atât atingerea vasului țintă cât și asigurarea suportului optim pentru traversarea leziunii.
De asemenea, tehnica traversării subintimale a leziunilor lungi a câștigat teren și a permis recanalizarea unor leziuni care în mod tradițional erau considerate a fi exclusiv apanajul chirurgiei clasice.
Cel mai important progres în îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung a procedurilor endovasculare (acest “călcâi al lui Ahile” al tehnicilor endovasculare și unul dintre aspectele esențiale în alegerea “endovascular vs chirurgie clasică”) a fost obținut prin dezvoltarea spectaculoasă a baloanelor de angioplastie și a stenturilor periferice.
Nu în ultimul rând au fost imaginate și există disponibile pe piață o serie de tehnici și device-uri care vin să completeze acest armamentarium: tehnici de tromboliză intraarterială sau intravenoasă pe cateter (cateter simplu sau cateter cu ultrasunete pentru fragmentarea trombului), device-uri pentru fragmentarea trombului și aspirația acestuia, dispozitive de recanalizare a ocluziilor calcificate sau a ocluziilor intrastent prin rotablație, cuttingballoons pentru leziuni sever calcificate, utilizarea dioxidului de carbon ca mediu de contrast pentru acei pacienți (alergici sau cu afectare renală) la care nu se poate utiliza substanța de contrast.
La toate aceste progrese a contribuit în mod decisiv și perfecționarea angiografelor: creșterea calității imaginilor cu doze de radiații din ce în ce mai mici prin introducerea substracției digitale, introducerea road-map-ului în practica de zi cu zi, posibilitatea generării de imagini tridimensionale. Toate acestea au transformat angiograful într-o mașină extrem de complexă iar introducerea ei în sala de operație cu apariția așa-numitelor “săli hibrid” a deschis un nou orizont în chirurgia vasculară.
Aparent întrebarea care se naște după expunerea unei asemenea liste impresionante de tehnici și dispozitive endovasculare este: “de ce nu tratăm endovascular toți pacienții vasculari periferici?”. Răspunsul ține de faptul că patenta pe termen lung a procedurilor endovasculare, deși ameliorată cu fiecare produs nou care intră pe piață, este încă inferioară la ora actuală revascularizărilor chirugicale.
Ca atare întrebarea corectă pe care chirurgul vascular trebuie să o pună în fața unui pacient cu leziuni vasculare periferice este: “ce aleg mai întâi: o revascularizare chirurgicală, una endovasculară sau una hibridă?”.
În principal raspunsul se află în ghidurile și protocoalele de tratament a afecțiunii vasculare periferice.
Decizia concretă trebuie însă să țină seama de mult mai mulți factori dintre care cei importanți sunt:
1. Dotarea existentă în mod concret la dispozitia chirurgului vascular
2. Experiența personală în tehnicile endovasculare
3. Analizarea factorilor care țin de pacient (existența unui acces vascular adecvat pentru procedura endovasculară propusă, prezența/absența unui grefon venos adecvat, aprecierea corectă a riscului unei intervenții chirurgicale clasice, etc)
4. Aprecierea corectă a raportului risc/beneficiu pe termen mediu și lung pentru fiecare variantă în parte (un pacient în vârstă cu un risc chirurgical acceptabil va beneficia probabil mai mult de o intervenție clasică cu o patentă mai bună față de un tânăr unde o procedura endovasculară bine aleasă poate amâna o revascularizare chirurgicală)
5. Aprecierea măsurii în care procedura endovasculară propusă poate să compromită o eventuală revascularizare chirurgicală ulterioară (e foarte important ca o procedură endovasculară să nu afecteze posibile zone propice pentru plasarea unor anastomoze în cazul necesității unei revascularizări chirurgicale ulterioare, așa numitele “landing zones”)
O discuție aparte se impune în domeniul patologiei arterelor carotide, acolo unde tehnicile endovasculare fac deasemenea progrese remarcabile: acces vascular cât mai aproape de leziune (artera subclavie sau chiar artera carotidă comună), device-uri de protecție antiembolice din ce în ce mai sofisticate, dispozitive de inversare a fluxului în artera carotidă internă, stenturi dedicate pentru arterele carotide.
Cu toate acestea, rezultatele imediate sunt inferioare celor obținute prin chirurgia clasică iar recomandările tratamentului endovascular ca primă indicație în patologia carotidiană sunt limitate.
Ca atare decizia este una nu tocmai ușoară și necesită o bună cunoaștere atât a tehnicilor chirurgicale clasice cât și a tehnicilor endovasculare precum și recunoașterea propriilor limite legate atât de dotarea aflată la dispoziție cât și de experiența personală acumulată în domeniul respectiv.
