L.C. Nwabudike Medic primar
Ulcerele piciorului diabetic sunt considerate o complicație severă a diabetului zaharat. Ele poartă risc ridicat de mortalitate și morbiditate, iar în contextul diabetului zaharat, cu un risc crescut pentru amputarea membrului inferior ar trebui considerate o urgență.
Scopul problemei:
Circa 5-7% din pacienții cu diabet zaharat au deja un ulcer, iar vreo 25% dintre aceștia, pe parcursul vieții lor ca pacienți vor suferi de un ulcer. Se estimează că 60% din amputațiile atraumatice ale membrului inferior au loc la pacienții cu diabet zaharat.
Etiologia ulcerelor:
Se obișnuiește a clasifica ulcerele piciorului diabetic în cele neuropate, ischemice și neuroischemice. Însă aceasta clasificare ignoră faptul că ulcerele pot fi și infecțioase (mai ales pornind de la infecții fungice interdigitale).
Ulcerele neuropate adesea au baze granulate, margini cu calus, picior calde, iar se găsește adesea pe zone de presiune. Ele constituie vreo 69% dintre ulcere.
Ulcerele ischemice au baze necrotice, margini bine-delimitate, violaceii și sunt dureroase. Ele constituie vreo 4,3% din ulcere.
Fiziologia vindecarii ulcerelor:
Vindecarea ulcerelor poate fi împărțită în 3 faze – inflamație, proliferare și remodelare.
În faza de inflamație, se formează cheaguri de sânge, se produce vazoconstricție cu ischemie locală, producția de citokine este ridicată și este recrutat un număr ridicat de leucocite.
Urmează faza proliferării caracterizată prin creşterea producției locale de colagen, contractarea ulcerului în adincimea ulcerului și epitelizare în suprafața ulcerului.
Remodelarea urmează cu întărirea colagenului depus, prin schimbarea tipurilor de colagen și formarea cicatricelor.
Aceste faze sunt “împiedicate” la pacienții cu diabet zaharat, ceea ce face că ulcerele la acest grup de pacienți să devină cronice.
Managementul ulcerelor
Acesta poate fi împărțit în tratarea ulcerului ca atare și tratamente adjuvante ale ulcerului.
Tratamentul ulcerului include debridarea ulcerului, acolo unde este necesară, fie printro debridare fizică (chirurgicală), fie printr-o debridare chimică (folosind agenți enzimatice). Debridarea permite eliminarea țesutului necrotic, a calusului ș reducerii infecției, ceea ce permite accelerarea procesului de granulare.
Toaletă adecvată, precum și tratamentul local folosind agenți potrivit fiecarui ulcer în parte este esențială pentru vindecarea timpurie a ulcerului.
Descărcarea ulcerelor prin orteze și încălțăminței meniță să elimină presiunea asupra ulcerelor care poate împiedică vindecarea acestora.
Este esențială adresarea neuropatiei folosind mijloace farmacologice (vitamina E, acid alfa lipoic, benfothiamină, ulei de primula, capsaicin, carbamazepină) sau nefarmacologice (acupunctură, stimularea transcutanată electrică, iontoforeză, masaj).
Ischemia poate fi adresată atât prin mijloace farmacologice (pentoxifilină, sulodexid, cilostazol, alprostadil, naftidrofuryl), sau cele nefarmacologice (antrenament de mers “walking training”, angioplastie, chirurgie de bypass, acupunctură).
Discuţie
Ulcerele diabetice sunt costisitoare din punct de vedere financiar şi al duratei de tratament. Mulţi dintre pacienții noştri la Institutul Paulescu vin din provincie, costurile, din punct de vedere al timpului şi al transportului sunt suportate de pacienți şi de aparținătorii lor. De asemenea, aceștia suportă şi costurile unor substanţe farmaceutice folosite pentru vindecarea ulcerelor.
Aceste costuri sunt reduse printr-o nouă abordare a noastră care îi învață pe pacienți și pe aparținători cum să trateze acasă problema respectivă. Ei vin regulat la consultații de control și oricând este nevoie.
Avantajul acestei metode este de a reduce costurile de transport și de timp; de a reduce stresul asupra pacienților, mai ales asupra celor din provincie cauzat de transport ( nu este făcut de ambulanțe, ci prin diferite alte mijloace, după caz).
Experiența noastră arată că, deși există riscuri cum ar fi incapacitatea de a identifica patologii noi conexe, precum și complicații (infecții, echimoze, hematoame) și nu există garanții asupra calităţii actului făcut la domiciliul pacientului, mulți pacienți reușesc să realizeze tratamentul la domiciliu, împreună cu aparținătorii lor, astfel încât se produce vindecarea ulcerelor. Acesta pentru că pacienții reușesc să urmeze corect instrucțiunii legate de tratament și să recunoască simple semne de complicații explicate lor.
Autoîngrijirea este o temă discutată din ce în ce mai mult pentru boli cronice. Are posibilitatea de a îmbunătăți sănătatea pacienților, dându-le autonomie asupra boliilor lor.
De asemenea, reduce apelarea la serviciile spitalicești terțiare, dar nu și la cele primare. În Marea Britanie, guvernul estima că se pot face economii de 1,306 miliarde de lire. O meta-analiză a concluzionat ca programele educaționale pentru autoîngrijire (îngrijire la domiciliu) au crescut funcția pulmonară, simț de autocontrol și diminuarea absenteismului de la școală, printre altele.
În România, autoîngrijirea este o necesitate, căci nu este fezabil accesul atât de frecvent și în mod repetat la tratament. Astfel, autoîngrijirea, din punct de vedere a ulcerelor diabeticului care solicită mult timp pentru vindecare, la pacienții puțin mobili, sunt un aspect practic de neevitat pentru tratamentul acestora.
Concluzii:
Fiecare ulcer al piciorului diabetic trebuie abordat într-o echipă multidisciplinară ce include podiatristul, diabetologul, neurologul, chirurgul vascular, chirurgul ortoped și dermatologul.
Aceste ulcere trebuie abordate într-un mod agresiv, având în vedere riscul de amputație ce îl poartă acestea. Succesul în tratament vine printr-o abordare care are scopuri clare, bazate pe înțelegerea proceselor subliniate mai sus.
Autoîngrijirea ajută la reducerea costurilor, precum și la creșterea autonomiei pacienților. Ar trebui încurajat, astfel încât să crească cost-eficacitatea tratamentului ulcerelor.
Dr. L.C. Nwabudike
Institutul N. Paulescu, Bucureşti
chukwudi.nwabudike@live.com
