Dr. Radu Ciudin
Fibrilația atrială este probabil cea mai frecventă aritmie (cu excepția extrasistoliei) dar cu siguranță o cauză obișnuită și des întâlnită de accident vascular cerebral embolic. În același timp este o cauză de insuficiență cardiacă și morbiditate cardiovasculară întâlnită oriunde în lume.
Incidența fibrilației atriale este clar în creștere progresivă în ultimii 20 de ani și aceasta ca rezultat al creșterii speranței de viață , a co-morbidităților cardio-vasculare care apar cu vârsta dar și a schimbării stilului de viață .
Detectarea mult mai frecventă a acestei tulburări de ritm, apariția diverselor metode și tehnologii de monitorizare neinvazivă și minim invasive inclusiv gadgeturi electronice la îndemâna unei mase mari de potențiali pacienți sau încorporarea unor programe de recunoaștere a iregularității ritmului cardiac în dispozitive de comunicare telefonică/ internet au permis prezentarea mai precoce la medic și identificarea unui număr mai mare de pacienți cu fibrilație atrială.
Există odată cu înaintarea în vârstă o creștere a asocierii fibrilației atriale cu accidentul vascular cerebral. Circa o treime dintre accidentele vasculare cerebrale ischemice și peste jumătate dintre cele la pacienți peste 80 de ani sunt asociate cu fibrilația atrială.
Tratamentul cu anticoagulantele orale reprezintă o componentă semnificativă a managementului pacienților cu fibrilație atrială, aducând un net beneficiu clinic și prelungind supraviețuirea.
Există anumiți factori de risc și favorizanți de accident vascular cerebral ischemic la pacienții cu fibrilație atrială, legați de co-morbiditățile prezente, de exemplu insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul și antecedentele de accident vascular cerebral ale pacientului, toate crescând acest risc. Prezența acestora este cuantificată în anumite scoruri și în funcție de prezența unuia sau mai multor astfel de factori de risc , riscul anual de accident vascular cerebral variază de la 1,9% la peste 18%. Sigur că vârsta, prezența afectărilor vasculare arteriale în alte teritorii –periferice, infarctul de miocard sunt alți factori agravanți ai riscului de accident vascular cerebral. Interesant este că aceste scoruri acordă 1 punct din start sexului feminin.
Ghidurile privind diferențele între sexul masculin și feminin în ceea ce privește aritmiile cardiace recomandă egalitate între sexe în ceea ce privește metodele de diagnostic și terapeutice, particular și în cazul fibrilației atriale. Aceasta, cu toate că este recunoscut că riscul anual de trombembolism la pacienții care nu au luat anticoagulant preventiv este de 3,5% la femei și 1,8% la bărbat iar femeile peste 65 ani prezintă un risc elevat de AVC.
Femeile au în general o durată de supraviețuire medie mai îndelungată decât bărbații, femeile au mai adesea hipertensiune arterială dar mai puțin boală coronariană și oricum mai târziu în viață. Obezitatea este mai frecventă la femei.
Rolul hormonilor, în particular al estrogenilor, este luat în calcul. Menopauza conduce la pierderea unor funcții vasoprotectoare și crește trombogeneza. Cu toate acestea, nu sunt încă dovezi solide că menopauza este un factor de risc independent pentru accidentul vascular cerebral dar riscul trombotic înalt a fost documentat la femeile cu menopauză precoce.
Factori structurali și funcționali cardiaci au fost asociați cu riscul crescut de AVC la pacienții cu fibrilație atrială: hipertrofia ventriculară stângă, disfuncția sistolică și diastolică ventriculară, dilatarea atriului stâng, afectările valvulare. Deși femeile au tipic inimi dimensional mai mici decât bărbații – în prezența fibrilației atriale apar modificări cardiace greu de cuantificat. Clasic afectările mitrale precum stenoza mitrală sunt de minim 3 ori mai frecvente la femei. Studii de rezonanță magnetică (RM) arată că fibroza atrială ar fi mai extinsă la femei cu și fără fibrilație atrială.
Răspunsul diferit al sistemului nervos vegetativ la cele 2 sexe ar putea aduce alte explicații- studiile electrofiziologice au arătat diferențe femei/barbați în răspunsul la activarea sau blocarea sistemului nervos vegetativ cu o pronunțată scurtare a perioadelor refractare atriale la activare în cazul sexului feminin.
Există deasemenea diferențe între cele 2 sexe în ceea ce privește prezentarea clinică și simptomele, stilul de viață și punerea în practică a tratamentului. Femeile se prezintă mai adesea cu simptome atipice, ceea ce poate conduce la o întârziere a aplicării tratamentului. Femeile cu AVC și fibrilație atrială tind să fie mai în vârstă, singure, adesea văduve și mai puțin educate, având dificultăți în a cere și a primi ajutor medical.
Mai mulți factori precum vârsta, co-morbiditățile, obiceiurile personale (fumatul, consumul de alcool, sedentarismul) utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene cresc riscul hemoragic al tratamentului anticoagulant oral.
Dacă riscul de sângerare pare să fie egal între cele 2 sexe, femeile prezintă însă un risc mai scăzut de hemoragii intracraniene. Riscul sângerărilor majore este tot statistic nesemnificativ ca diferența între cele 2 sexe, dar observațiile arată că femeile fumează și beau alcool mai puțin și în același timp primesc mai rar tratament dublu cu antiagregante și anticoagulante, posibilă influență a bolii coronariene mai puțin frecventă la femei. Deasemenea, o altă diferență semnificativă este că femeile petrec un timp mai îndelungat sub zona terapeutică a anticoagulantelor de tip antivitamina K ceea ce ar putea explica o parte din riscul tromboembolic mai ridicat la femei.
Reluarea tratamentului anticoagulant după un accident vascular cerebral hemoragic la pacienții cu fibrilație atrială pare să fie asociat cu scăderea riscului de accident vascular ischemic și a mortalității globale fără un risc crescut de sângerare.
Ca o concluzie, aș putea să subliniez că sexul feminin este un factor recunoscut de risc pentru accidentul vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială. Aș sublinia necesitatea diagnosticării fibrilației atriale cu ajutorul monitorizării active de lunga durată –prin toate mijloacele tehnice actuale, de la înregistrările electrocardiografice de tip Holter la creșterea indicațiilor de implant subcutan a monitoarelor miniaturizate - a grupelor la risc crescut de apariție a fibrilației atriale în vederea aplicării tratamentului preventiv anticoagulant ce și-a dovedit eficacitatea.
